随着公立医院改革试点启动，新医改步入深水区，公共卫生政策的制定和调整愈来愈受到关注。国际经验如何结合中国国情？“预防为主”的医疗卫生服务体系如何建立和维护？医疗保险如何更高效地提供服务和保障？医药卫生领域中深层次的矛盾如何解决？日前，由美国哥伦比亚大学全球中心（东亚）与美国“推进医疗政策，改善医疗卫生”组织共同举办的“公共卫生政策在医疗卫生管理中的应用”国际研讨会在京举行。来自国内外医疗卫生系统的官员、管理者和学者百余人参加了研讨会，与会者围绕公共卫生政策与医改有序推进这一中心议题进行了深入讨论。

    公立医院改革面临挑战 

    新医改中最艰难也最重要的就是公立医院改革。目前，我国公立医院改革的良好环境和共识正在形成，改革试点已经启动。本次研讨会上，中国医院协会会长曹荣桂介绍了公立医院改革正在进行的一些尝试：一、实施区域卫生规划，探索卫生资源合理配置的新途径。例如上海市打破行政区划和条块分割，探索建立大卫生框架下的公立医院运行管理与发展模式，让华山等医院分别再兴建5家大型三甲综合医院，将崇明等3个区（县）的中心医院提升为三级医院，迁建金山区1所医院，使上海市的任何一位居民在1小时内可到三级医院诊疗。此外，辽宁省鞍山市全方位调整公立医院布局结构，采取同类合并、布局调整和搬迁改造等办法，整合医疗资源，形成7所公益性医院、12所公立性医院、52所农村乡镇公立医院的医疗机构新格局。二、改革公立医院管理体制，探索管办分开的多种实现形式。三、积极探索公立医院法人治理和内部运行机制改革。四、改革公立医院补偿和监管机制。五、以样本为引导，全面推进公立医院改革。
    曹荣桂认为，目前公立医院改革方向已经明确，任务已经清楚，当前的重点是抓好公立医院改革试点指导意见的学习、贯彻和落实，以应对公立医院改革中面临的挑战。这些挑战主要包括：各级政府及政府不同部门的协调配合；科学制定区域卫生规划，优化公立医院结构布局；强化政府职责，改革管理体制；改革补偿机制；推进多元化办医格局形成；改革内部运行机制；加强医疗服务质量和流程管理，方便患者就医，提高患者满意度；调动医务人员的积极性。
    在医疗体制,尤其是公立医院改革的过程中，国外一些经验可以为我们提供借鉴。厦门大学曲玉国教授介绍说，英国非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域。据统计,英国约80％的私营诊疗中心开设了包括出具便民门诊处方、实施小型外科手术在内的非住院医疗服务，大大缓解了公立医院的压力。英国医疗保障体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。具体表现为：高度重视社区初级医保和初级医保信托的建设；以合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。而德国总理默克尔则将新一轮的医疗改革称为本届政府“最重要的改革议题”。其措施包括：制定“健康基金”的计划；建立针对疑难重病的“财政风险平衡机制”；提高医疗保险费率；筹备成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会；要求法定和私人医疗保险机构都要向参保人提供基本医疗保险合同；逐步取消医生薪酬的“分数酬金支付模式”等。此外，新加坡政府还鼓励适量增加私人医院数量，使政府有更多的经费补助公立医院为中低收入人群提供高质量的基本医疗服务。
    据普华永道全球医疗保健业务总监David Levy博士介绍，目前国外有一种趋势，即患者将依据医疗效果结算费用，而非目前的根据医疗工作量来结算，这种方式有助于改善医患关系。包括整合医疗服务方案、信息沟通技术、药费报销方法、公费自费结算等在内的新方案，可以提高医疗服务效率，这也可能成为未来医疗体制改革的一个重要内容。

    完善落实公共卫生政策 

    中欧国际工商学院张炜博士指出了一个奇特的现象：从商业的角度看，提供医疗服务并获取收益也是一种生意。但与其他行业不同的是，在医疗领域，差的质量却可能是一单好生意。例如，医生没有给患者处方合适的药品，可能导致患者治疗病程延长。但从商业的角度看，医疗系统却可能因此获得更多的收益。造成这种不合理现象的根本原因是，医疗服务特殊性导致医生与患者间的信息不对称，合理的公共卫生政策应尽可能地减少这种不合理现象的发生。
    事实上，德国政府和相关社会组织在此领域进行了有机的协作。德国医疗卫生服务的各个层面都有自治管理组织，如代表保险机构的法定保险机构联盟(AOK)、代表医院的医院联盟(GMA)、代表医生的医生联盟(DKG)，以及代表公众的工会组织等。德国的每个州都有一个医生协会和一个联邦协会，全国共有23个州医生协会。有些社会组织不仅是相关群体或组织的利益代表者，也是行业管理和行为规范的组织和实施者。政府在这种协调合作机制中的作用是监督和规范。
    《健康中华》杂志社副总编王海平把目前我国公共卫生体制存在的问题归纳为四个方面：一、公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨。我国卫生工作的基本方针是坚持预防为主，预防控制疾病的发生是卫生工作的首要任务。由于居民生活环境、工作环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数也在不断增加，已成为威胁人民健康的主要病种。我国出现了急性传染病和慢性严重疾病同时并存的多重疾病负担的状况，形势不容乐观。二、公共卫生事件处理机制不完善。突发公共卫生事件，除了重大传染病传播蔓延以外，还有突发自然灾害、重大生产安全事故如火灾、车祸、矿难，以及重大刑事案件、重大食物中毒、职业中毒等带来的人员伤害。生物武器、有毒化学武器以及恐怖活动等也存在着潜在的公共卫生安全威胁。三、医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题仍突出。四、医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应。一个健全的医疗卫生体系应该包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系以及卫生监督管理体系等。从我国国情出发，这些工作仅靠一个部门是管不了的，也是管不好的。
    分析显示，以下几个因素导致上述问题：卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展；医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变；医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医；公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化；社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。
    未来，公共卫生政策的制定和落实要坚持做好公共卫生评价。公共卫生评价指的是常规地、系统地收集与公共卫生有关的信息，进行分类和分析，并随时提供给公众。从评价包含的内容来看，任何单一的公共卫生机构都没有足够的资源来单独承担和完成这项任务。有些内容政府可以独立承担，有些内容则必须民间组织参与配合。因此，政府和非政府机构的合作是公共卫生体系具备评价功能的基本条件。政府和非政府机构都有责任促使公共卫生体系具备评价的核心功能。
    在完善公共卫生政策的同时，还要落实药品供应保障体系的改革，要建立好国家基本药物制度，在提供药品使用目录的第一个环节上就采取有效措施保障基本用药的安全有效，并不断完善国家基本药物目录的管理，不断提高基本药物的质量标准。

    医保承担费用控制责任 
 
    北京大学光华管理学院刘国恩教授认为，医疗筹资的各种方式中社会保障是相对合理的资源配置方式，政府、单位、国民共同参与，责权对等，使得其相对高效。我国现行的医疗保障制度中还存在着一些问题：由于患者自身要负担的费用比较高而导致不少人舍不得看病，结果本来应该看的病没看，小病耽搁成大病。医院可能拖医保改革的后腿。控制费用是医疗保险的根本问题，但这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院，只能寄希望于医院通过合理处方、合理控制医疗费用增长等方式来控制医疗保险费用，可医院出于筹措资金和获取利益的考虑，未必会主动控制医疗费用。而医保制度本身的一些漏洞，则可能让一些持卡人与医院或医生联手骗保。对于这一问题，国外比较成熟的经验是，医疗服务的购买者和提供者完全分离，通过购买者(商业保险公司)来监督提供者(医院)。
    刘国恩强调，未来中国医疗保险工作任重道远。首先，要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制 “三改并举”。医院改革要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样不但有利于医院之间的竞争，且能促进建立多层次的医疗保障系统。其次，要优化医疗资源的配置，提高使用效率。应对定点医疗机构建立并实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。针对大型医院服务相对过剩、社区医疗服务相对不足的情况，应该引入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度。第三，要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程。第四，应探索建立多层次医疗保障体系及社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。

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