安全用药系列报道之（六）

　　一位来自河南的老年女性患者，被家属用轮椅推到了北京医院。北京医院风湿免疫内科副主任医师程永静仔细询问病史得知，这位姓余的大妈患类风湿关节炎（简称“类风关”）已经有十几年了，一直在当地医院服药治疗，但病情总是时好时坏。3年前，大妈在街上遇到一个“游医”，号称只要吃了他给开的中药胶囊，包管能治好病。余大妈心想反正中药也没有副作用，就买了几盒回家试试。谁知这一试，效果还挺好，关节不痛了。于是，她一下又买了好多盒，坚持吃了3年时间。近日，余大妈突然感到右大腿根部持续疼痛，走路也受到了影响。家人带她到当地医院检查，发现竟然患上了股骨头坏死。

　　好端端的股骨头怎么就坏死了呢？程永静叫家属拿出余大妈吃过的那种胶囊，只见胶囊的包装简陋，生产厂家、药物成分等信息全都没有。再把胶囊打开，只见里面红红绿绿，竟是多种药片的粉末混合而成。程永静分析，这些胶囊显然不是正规药厂生产的，里面很有可能掺有不知剂量的糖皮质激素、非甾体抗炎药等多种西药。如果患者服用了过量的激素，虽然症状暂时好转，但也容易引发严重药物不良反应，甚至出现股骨头坏死。程永静说，患上类风湿关节炎一定要到正规医院进行规范治疗，并在医生指导下用药，以免贻误病情，或对健康造成更大伤害。

　　 规范的药物治疗是关键

　　程永静指出，在门诊经常会遇到因缺乏基本医学常识而导致错误治疗的类风湿关节炎（RA）患者，很多所谓的“祖传秘方”之所以害人匪浅，就是因为患者长期服用了不知剂量的糖皮质激素，产生了诸多本不该发生的不良反应，并贻误治疗。

　　其实绝大多数类风湿关节炎患者经过规范治疗，完全可以达到控制病情，改善关节功能和预后的目的。类风湿关节炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗。药物治疗对于类风湿关节炎患者来说应是长期的，强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前常用治疗药物主要有5类：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素（俗称激素）以及植物药制剂。

　　非甾体抗炎药  即平时常说的“止痛药”，是对症抗炎的一线用药，对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用。非甾体抗炎药主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害，以及可能增加的心血管不良事件。

　　非甾体抗炎药使用中应注意以下几点：注重其种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他非甾体抗炎药加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎药；心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用非甾体抗炎药；注意血常规和肝肾功能的定期监测。

　　改善病情的抗风湿药（DMARDs）  程永静介绍说，该类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎、以改善病情为目的的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（括羟氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。

　　对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情的抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，还应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。“都要用、及早用、长期用”是程永静对此类药在类风湿关节炎治疗中的重要作用的概括。“因为类风湿关节炎对人们最大的危害就是关节破坏和致残，而这一类药可以有效防止关节骨破坏，抑制病情进展，治疗有效性可以达到95%。”

　　生物制剂  当使用改善病情抗风湿药治疗3个月到半年仍不见缓解时，或有预后不良危险因素时，可加用生物制剂。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。

　　这一类药物可以明确抑制类风湿关节炎的骨破坏，抑制病情进展，并且起效较快，是近年来发展起来的很有前景的药物。但由于价格昂贵且自费，在临床上的应用受到限制。另外，对于应用此类药物的患者，要警惕患结核病及肿瘤的风险。

　　糖皮质激素  “像街边卖的很多号称能治类风湿关节炎的所谓‘祖传秘方’，其实都是添加了或多或少的激素。”程永静说，糖皮质激素虽然能迅速改善关节肿痛和全身症状，但由于长期使用副作用明显，激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程，并不作为类风湿关节炎治疗的常规用药。只有重症类风湿关节炎且伴有心、肺或神经系统等关节外受累的患者，才考虑使用，使用时必须同时应用改善病情的抗风湿药，并注意补充钙剂和维生素D。

　　此外，糖皮质激素的应用及减药、停药都有严格的指征及规律。一般遵循早期足量、逐渐减量、越减越慢、小剂量维持的原则。切忌长期大剂量应用及突然停药。

　　植物药制剂  程永静指出，临床常用的雷公藤对缓解关节肿痛有效，但是否能减缓关节破坏尚缺乏研究。其主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，因此一般不用于生育期患者。其他植物药还有白芍总苷、青藤碱等。

　　 避免治疗误区保安全

　　除了类似余大妈这种迷信偏方游医，上当受骗的情况，我国患者在类风湿关节炎治疗的认识上还存在很多误区。北京大学人民医院风湿免疫科主任医师贾园向记者介绍了临床上常见的几种情况。

　　误区一：吃不吃药、治不治都一样。

　　有患者认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，吃不吃药、治不治都一样，所以干脆就不治疗了。贾园指出，类风湿关节炎所带来的关节破坏往往是不可修复的，尽管每个人的病情进展快慢不一样，但如果不治疗，关节最终多会变型、致残。曾有调查显示，如果不接受治疗，类风湿关节炎的致残率两年可达50%，3年达70%。但是，规范化的药物治疗可以明显延缓病情进展，阻止关节破坏，避免残疾发生。

　　误区二：不痛就即时停药。

　　一些人服药一段时间后，症状得到缓解，关节没有那么痛了，就以为关节炎治好了，不再继续服药，这是不对的。类风湿关节炎是一种慢性疾病，关节的肿痛经过药物治疗虽然可以很快消退，但并非表示疾病已经根治，关节内的骨质破坏仍然可能长期存在，因此药物治疗不能一蹴而就。贾园强调，经过长期药物治疗后，有一部分患者的病情得到控制，才可以酌情减量，甚至停药观察。

　　误区三：只治“标”不治“本”。

　　所谓治“标”，是指类风湿关节炎治疗只用消炎止痛药，不用改善病情的抗风湿药，即没有治“本”。类风湿关节炎患者应避免长期依赖非甾体抗炎药进行止痛治疗，此类药长期服用有很多不良反应。一是对胃肠道的刺激，严重的可以引起消化道出血；二是在心血管方面有副作用，如引发冠心病、心肌梗死等；三是对肾脏有损害。

　　误区四：只能且必须用激素。

　　一些患者认为只要得了类风湿关节炎，就要用激素治疗，而激素的副作用又很多，所以不愿意到医院接受正规治疗。贾园对此解释说，其实并不是每一个患者都要用激素治疗，临床强调的是个体化治疗方案。一般对于重症以及全身症状突出的患者，初始治疗时，在应用改善病情抗风湿药的基础上加用激素，可以迅速改善患者症状。激素也可以用于关节内的局部注射，其对全身的副作用就少多了。

　　误区五：药物有副作用，能少吃就少吃。

　　还有些人总是担心药物的不良反应，用药的依从性差。比如医生让吃两片，自己只吃一片。这种不规范治疗的效果并不好。贾园认为，总的来看，类风湿关节炎治疗药物中比较突出的副作用是肝功能损害、胃肠道刺激以及对血象的影响，因此患者在接受长期治疗时，可以定期监测肝肾功能和血象，并关注胃肠道不适等，以及时发现药物不良反应并处理。

　　“总之，一定要按时、按量、足疗程的治疗，延误治疗和错误治疗是类风湿关节炎患者致残的主要原因。”贾园强调。

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　　 何谓类风湿关节炎

　　类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，以女性多发，男女患病比例约1∶3。类风湿关节炎可发生于任何年龄，以30~50岁为发病的高峰。我国大陆地区的类风湿关节炎患病率约为0.2％~0.4％。

　　类风湿关节炎多表现为双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，可出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。

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