在全球十大死亡原因中，心脑血管病占据首位，每10名死者中有1位死于心脑血管病，其中缺血性心脏病约占60%，脑血管病约占40%。在我国，估算每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，该病是致残的首要疾病。缺血性脑血管病约占脑血管病的80%，包括短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）和缺血性脑卒中，也称脑梗死。

　　短暂性脑缺血发作

　　TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分异常和血流动力学变化等多因素引起。其可能发病机制主要有微栓子、颅内动脉狭窄、血液黏度增高及椎动脉－锁骨下动脉盗血等。TIA患者的卒中发生率明显高于一般人群。

　　临床表现与诊断

　　起病突然，持续时间短暂一般10~15min，多在1h内，最长不超过1天。

　　有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状颈内动脉TIA：多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状；视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、阴影摇晃；大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变。椎－基底动脉TIA：多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调。

　　恢复完全不遗留神经功能缺损体征。

　　检查颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块。经颅彩色多普勒超声有助于发现颅内血管狭窄，判断侧肢循环情况，进行栓子监测。经食管超声心动图有助于发现房间隔异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物等多种心源性栓子来源。计算机成像血管造影（CTA）和磁共振显像血管造影（MRA）是无创性检查脑血管的手段。选择性动脉导管脑血管造影是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断方法。

　　药物治疗

　　抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防缺血性卒中。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。一是肠溶阿司匹林，小剂量（50mg/d）阿司匹林即能在一定程度上降低卒中再发。建议服用剂量75~150mg/d。二是氯吡格雷，对阿司匹林不能耐受者可选用，常用剂量为75mg/d。急性期可增加剂量，最大不超过300mg/d。三是其他药物，包括双嘧达莫（DPA）、噻氯匹定，静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷目前尚缺乏大规模临床试验证实。

　　抗凝药物抗凝治疗不作为非心源性TIA的常规治疗，对伴发房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜的TIA患者(感染性心内膜炎除外)，建议选用华法林抗凝治疗，目标国际标准化比值（INR）在2.0~3.0。

　　降纤药物TIA患者有时存在血液成分改变，如纤维蛋白原含量明显增高导致频繁发作，可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

　　缺血性脑卒中

　　缺血性脑卒中(脑梗死)是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的原因。脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。

　　临床表现与诊断

　　起病情况多于静息时(如夜间)急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。

　　临床表现表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

　　检查脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。如头颅计算机断层扫描（CT），头颅磁共振（MRI），经颅多普勒超声（TCD），血管影像(CTA、颈动脉超声、超声心动图有助于排除栓塞致脑梗死)等。

　　药物治疗

　　脱水治疗根据颅内压增高的程度和心、肾功能状况选用脱水药物的种类和剂量、用法。

　　溶栓治疗确切证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大幅改善了生存者的生活质量。

　　抗血小板制剂常用阿司匹林，对于不符合溶栓适应证且无抗血小板治疗禁忌证的急性脑梗死患者在发病后应尽早给予，推荐剂量150~300mg/d，急性期后改为预防剂量（50~150mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗，但有效性尚不肯定。

　　抗凝治疗目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝治疗；溶栓后24h内不主张使用抗凝治疗；对于心源性梗死患者，缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者，卧床的脑梗死患者，为预防深静脉血栓形成，在除外相关禁忌证后可考虑使用抗凝治疗。使用抗凝治疗时，应该密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。常用普通肝素和低分子肝素。

　　降纤治疗对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用。常用巴曲酶、降纤酶，其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等。

　　中药治疗动物实验已经显示一些中药，如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等单药或多药联合应用可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。

　　神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等。

　　注意事项与患者教育

　　预防胜于治疗。一级预防指未发生卒中前预防卒中的发生，需要有健康生活方式、加强运动，控制糖尿病、高血压和血脂异常及代谢综合征，给予他汀类与小剂量阿司匹林。二级预防指发生卒中后预防复发。在一级预防的基础上，对颈动脉狭窄、软斑块形成的患者建议专科就诊；缺血性卒中约20%是心源性栓塞，有效控制房颤可以预防卒中的发生；其他因素如高同型半胱氨酸血症、口服避孕药及高凝危险因素都与脑卒中有关，应注意干预。

　　熟悉TIA的表现，TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。

　　发病后3h内溶栓可以很好地避免脑卒中后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。【摘编自《药学综合知识与技能（第七版·2019）》中国医药科技出版社出版】

(责任编辑：张可欣)