中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》不仅系统构建了医疗保障制度体系，提出新时代医疗保障制度改革发展、走向成熟定型的基本目标和主要任务，还将医疗保障改革发展与医药供给侧改革紧密联系起来。《意见》提出，“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”。在新时代医疗保障改革发展中，医保战略性购买将承担极为重要的功能，其在推动医药供给侧改革、促进三医改革系统集成上必将发挥至关重要的作用。

　　强化战略性购买作用正当其时。医疗保障必须通过购买医药服务来实现其保障功能，购买和支付成为联结医疗保障与医药服务的经济纽带。医疗保障的稳健可持续运行很大程度上也依赖医药服务的良性发展。有效引导和约束医疗服务供方的行为、调节医疗服务提供的结构，促进合理医疗、有序医疗，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金的使用效率，成为医疗保障医药服务管理的重中之重。唯有如此才能维系医疗保障筹资与待遇的平衡、保障制度运行的可持续。

　　不过，长期以来，我国医药服务领域存在诸多问题，药品价格普遍虚高，医疗服务行为扭曲、以药养医普遍存在，基层医疗服务能力弱化、大型医院垄断及效率不高、医疗服务资源配置倒置，等等。这些问题导致广泛的医疗资源滥用，以及相应的医保基金浪费。医药服务领域存在的上述问题成为推进医药卫生体制改革的主要缘由。不过，自2009年实施新医改以来，医药服务领域的自身改革并不顺畅，困难重重，医药服务领域改革成效也不够显著，因此迫切需要医疗保障通过购买服务来从外部促进和推动医药服务领域改革。2018年机构改革中组建了国家医疗保障局，各项医疗保障制度实现了统一管理，各项医疗保障基金汇聚成单一的购买方，实现了针对医药服务方的整体购买和支付。

　　在实现全民医保、医保成为医药服务主要支付方的条件下，医疗保障具备了更强有力的购买实力，可以实现真正的战略性购买，发挥实质影响医改的战略性作用。可以说，医保的资源集聚和购买实力，以及医药服务供给侧改革面临的困境，构成了当下医保战略性购买必须发挥、也有能力发挥引领医改作用的历史契机，强化医疗保障战略性购买作用正当其时。

　　战略性购买依赖经济手段和市场竞争。所谓战略性购买，就是医保利用强大的购买力来实行对医药服务的巨大引导、约束和激励作用，促使医药服务领域产生根本性的变革（特别是在医药领域自身改革难以获得突破性进展的困境下），逐步走上良性可持续发展之路。医保战略性购买发挥作用并非依托某种行政权力，医保战略性购买依赖的是经济手段，将充分利用市场机制和竞争机制。主管部门（行政）的角色主要体现在制定市场规则、规范市场秩序、促进公平竞争、打击恶意竞争上。当然，正是因为医保的统一管理和各项医保基金的集中购买，使得医保强大的经济激励手段能够充分发挥出引导医药服务改革发展（通过市场竞争）的巨大力量。

　　实施战略性购买的四大领域。医保的战略性购买涉及三个问题：购买什么、向谁购买以及如何购买。购买什么体现在医保如何利用自身的购买力影响医保所支付的医药服务范围；向谁购买体现在对为参保人服务的医药服务机构的选择（定点）和（协议）管理；而如何购买体现在向医药服务机构有效率地支付费用，也就是选择采用怎样的支付价格和支付方式。具体来说，实践中的医保战略性购买主要在四个方面展开：医保医药目录的动态调整，医药服务机构的医保准入、协议管理和退出，药品、医用耗材的集中招标采购和价格管理，以及最为重要的整体购买医药服务的支付方式改革。

　　战略性购买的思路和机制。《意见》的相关条款中，对上述四个方面如何实行战略性购买都进行了相应的规范，提出了改革完善的思路和政策。

　　在医药目录调整方面，医保的战略性购买表现为利用经济学评价和预算影响评估来科学选择准入的药品、服务项目的范围，将满足参保人需求且医保基金可承受的药品、服务项目纳入目录范围，特别是利用强大的购买力、通过强有力的价格谈判将昂贵的创新药品以相对比较合理的价格（注重性价比）纳入医保的支付范围。医保的经济性评价和价格谈判必然促使医药企业不断提升药品质量、不断降低虚高的价格，对医药产业的良性发展产生关键性的促进作用。

　　在医药服务机构的医保准入方面，通过明确的准入条件、专业的评估，使得各类医药服务主体（包括新兴的互联网医疗，以及社会办医）具有均等的机会、依赖公平竞争参与医保的医药服务提供。在准入之后的协议管理过程中，通过对医药服务机构科学、公平的考核评价，实行优胜劣汰，将不能满足医保管理要求、严重违法违规以及超出参保人总体医药服务需要的部分医药服务机构淘汰出定点范围（退出机制）。通过公平竞争的准入和退出机制将对医药服务机构规范服务行为、合理医疗和用药以及医药服务的适度发展产生重要的促进作用。

　　在药品、医用耗材集中采购和价格管理方面，近两年的国家药品集中采购已经发挥了巨大的降价效应，促进了药品价格趋于合理水平，并且通过医保、医疗、医药的三方协同联动，发挥出巨大的综合医改效应，形成医改的系统集成。《意见》明确要求，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。医保借助强大的购买力，充分利用市场竞争机制，以量换价、量价挂钩，必将促使更多的药品、医用耗材大幅降低价格直至合理区间，不仅惠及更多的百姓，也更强有力地引领医疗、医药领域的全面改革。虽然集中采购过程中政府强有力的管理非常重要，但集中采购仍然是基于市场竞争的价格形成机制的一种形式。市场机制还将在未纳入集中采购的药品、医用耗材的价格形成中发挥主导作用，医保的战略性购买作用更多地体现在依据市场交易价格确定医保支付标准来有效引导合理价格的逐步形成上。

　　在支付方式改革方面，《意见》沿用了此前出台的《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的基本思路和政策措施，也就是逐步建立总额预算管理下的住院逐步实行DRG付费、门诊主要实行按人头付费、其他支付方式各显其能的多元复合式支付制度。具体来说，通过总额预算管理引导医疗服务体系适度发展（与医保支付能力相匹配）、调节医疗资源合理配置（通过总额预算的倾斜性分配引导分级诊疗），通过住院全面实施DRG付费促进所有医院转变行为方式、主动控制成本（努力将病种成本降到平均成本之下），通过门诊基层定点就医、按人头付费促进基层医疗机构不仅主动控制门诊服务成本、还有动力主动开展疾病预防和慢病管理、从源头控制整体的医疗费用。随着支付方式改革的全面、深入开展，医保战略性购买作用将发挥得更充分，对医药服务领域的引领、撬动作用更大，支付方式改革将成为医保发挥战略性购买作用的主要场景。

　　高效的战略性购买需要支撑条件。必须指出的是，医保战略性购买对医保的管理能力提出更高的要求。高效的战略性购买有赖购买方的专业管理水平、谈判能力、积极主动开展医药服务购买的动力。因此，《意见》也对医保公共管理服务改革和创新提出了新要求，通过加强经办能力建设、探索经办机构法人治理、引入社会力量参与共治等，为充分发挥战略性购买作用创造高效治理的管理基础。另外，战略性购买也需要医药服务自身改革的协同，特别是医疗服务机构的薪酬制度（激励机制）改革，使得来自医保购买的外部经济激励能够有效传导到医疗服务行为的末端——医务工作者身上，让医务工作者有动力积极参与支付方式改革、主动控制成本。（王宗凡）

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