2020版《药物临床试验质量管理规范》（GCP）中第三十七条规定，“（二）涉及医学判断的样本检测实验室，应当符合相关规定并具备相应资质。临床试验中采集标本的管理、检测、运输和储存应当保证质量。禁止实施与伦理委员会同意的试验方案无关的生物样本检测（如基因等）。临床试验结束后，剩余标本的继续保存或者将来可能被使用等情况，应当由受试者签署知情同意书，并说明保存的时间和数据的保密性问题，以及在何种情况下数据和样本可以和其他研究者共享等。”新版GCP明确了知情同意的定义，“指受试者被告知可影响其做出参加临床试验决定的各方面情况后，确认同意自愿参加临床试验的过程。该过程应当以书面的、签署姓名和日期的知情同意书作为文件证明。”

　　此次法规更新时隔17年，正是我国药物研发和临床试验腾飞的17年。研究者和临床医生有高涨的研发热情，受试者在医疗卫生机构参与临床研究期间，因为研究需要而被留取生物样本进行诊断或疗效观察，在完成其在该临床研究中检验目的后的剩余样本是否可以被科学研究再利用，如何利用？这已成为目前伦理和科研工作者关心的焦点问题。生物样本再利用可以节约研究成本，加快推动医学的进步，但会牵涉到剩余样本的归属权问题、医疗废弃物的处理、知情同意原则。如何才能在不损害受试者利益的情况下更好地合法地利用剩余标本，已成为申办者、广大研究者的关注焦点。

　　在医学技术研究水平不断提高的同时，科研样本再利用的使用条件具有复杂的医学伦理探究意义，知情同意是生物医学研究中最重要的伦理原则，在法律上是受试者及研究者双方共同的保护伞，体现了对受试者自主性和权利的尊重，是保障受试者权益的基础。目前，国际上对于这种以科研为目的重复使用生物样本的伦理相关研究探讨很多，且已提出须有具体的伦理审查规范和治理体系（见CIMOS 2016版）。如在样本库建立之前，必须由收集者向被收集者获取同一样本用于不同研究的完全知情同意或选择性知情同意，被收集者需清楚地表明将样本用于哪些研究或拒绝将用于哪些研究的个人意愿，从而保证研究者在使用样本时能够免于被诉讼或追责的可能。

试验剩余标本与样本库标本的不同

　　受试者检测标本保存于医院，虽然表面看来医院血液样本存储系统、病理样本存储系统与生物样本库的形式极为相似，但仍存在本质差异。其不同点在于：一是医院检验留存的样本和生物样本库的样本从采集目的、存储过程、处理流程都大不相同。检测分析以辅助临床诊疗为目的，而生物样本库采集样本的目的是进行医学研究，因此生物样本入库前必须事先获得知情同意。而临床检验样本在灭活处理前已被匿名处理或混在海量样本里，如被再次研究利用，重新获得患者知情同意的难度较大。二是储存条件不同。检验科采集血液样本后，由于存在复验的可能，将剩余的血液样本冷冻存储规定时间后，委托医院的院感部门集中灭活处理。在此过程中，《医院检验科管理制度》《医疗废物管理条例》中对检验科负责采集、存储和处理用于临床检测的血液样本都有相应的规定；病理样本被要求留存20年，其间可能因患者病情原因需要复检或重做时都需调取剩余样本；而生物样本库则因研究的需要，较长时间将样本保存在超低温的（零下80摄氏度）医用冰箱内统一存储。其储存时效往往在数十年之久。三是风险获益比不同。病理科保存的病理标本，保存的目的是医疗用途（复检所需）并受到医疗法规的限制和保护，保存的标本数量有限。如果某一项研究想要利用该剩余标本，需要考虑如何保证遵循卫生管理部门的规定，通俗地讲就是，如果研究用了，那么剩下的标本能否保证将来复检所需？病理科保存的标本不同于生物样本库。从风险与获益角度举例分析，例如将病理剩余标本用于诊断试剂临床试验，对于该研究的获益看其研究价值仅是为了某个仿制的诊断试剂的上市，因此利用病理科保存的标本是不合理的，其获益不大（一个仿制的诊断试剂），但可能的风险太大（病理科标本数量很少，用完就没了，该患者因为病情进展或变化需要复测时就会发现标本不够或无法进行）。再假设这个研究是追查冠状病毒的起源，利用去年疑似患者的病理标本进行研究，那么该研究的价值就很大，获益可能大于风险。

　　因为留取目的不同，生物标本库的标本是可以用完的，但是病理科保存的标本是不能用完的，必须保存20年以上，并且能保证满足复检的需要。

试验剩余样本的归属权

　　临床采集生物样本的目的是为了诊断或判断疗效和安全性，手术中采集的病灶样本在完成病理检测后剩余样本按照规定需要保存20年，以备后续复测。检验科采集血液样本后由于存在复验的可能而将剩余的血液样本冷冻存储7天后委托医院感染科集中灭活处理。此次法规颁布前，国内无明确的法律法规禁止医院将病人/受试者的剩余标本交于研究人员进行相关的试剂或其他性质的研究。虽然《侵权责任法》中对当事人物品所有权有相关规定，但患者若作为当事人，同意院方留取自己的血液或其他样本以检测指标，在此过程中，样本作为离开身体的部分组织或排泄物，并不能定义为物品，其所有权是否仍应归患者所有，且在留取血液等样本的这一行为下，已表示患者默认由院方来处理自己的样本，因此医院拥有样本的保管权、集中灭活处理的义务，但院方是否还拥有灭活处理样本以外其他处置权。既往因为我国还没有这方面的法规加以限制，剩余临床样本用于科学研究，有些情况下在伦理委员会审查同意的前提下有可能免知情同意使用，也就是在患者不知情的情况下利用对患者无用的剩余样本进行研究。

　　在这点上，美国上世纪70年代Moore的案例可以借鉴，Golden医师在给Moore进行治疗的过程中，在未知情同意的前提下利用其检验剩余的样本进行研究获得了很大的经济和个人获益，最后被患者起诉，但法官否定了患者提出的医生“侵权”的诉讼，但医师违反了其应有的“忠实义务”和“知情同意”原则，这指的是医生应当将自己在研究中可能获得的经济利益告知患者，并获得患者的事先同意才可以进行研究。

　　新版GCP对此作了明确规定，对于临床试验中剩余的检验样本，禁止实施与伦理委员会同意的试验方案无关的其他生物样本检测。也就是除了递交伦理委员会审查的临床研究需要的检测项目，研究者或其他工作者无权在受试者不知情的情况下将他们的剩余样本用于其他研究或检测，尤其提及基因检测。如果确实有出于科学理由或人类健康目的的再次研究，也需要得到受试者的知情同意，也就是必须获得受试者知情——了解到此次研究留存的样本可能被用于其他研究、研究范围，并知情同意自己的剩余样本用于将来的哪一类研究。受试者捐献样本用于将来研究的知情同意过程，是剩余样本的所有权归属于研究者的过程。

剩余标本用于将来研究的知情同意

　　首次研究时剩余样本二次利用于其他研究，必须在首次研究签署知情同意书时有针对将来研究的泛知情同意内容。知情同意中的“同意”应该建立在“告知”基础之上， 知情同意中的“告知”内容一般包括研究相关信息以及本研究的风险受益比等。因此，在留取标本时如果预计会对本研究的剩余标本做进一步的研究，但进一步研究内容在当时签署知情同意书时还未确定，则被认为可能用于“将来研究”，那可以在首次研究方案和知情同意书中对剩余样本可能用于将来研究的情况向受试者告知，这样的知情同意方式不同于传统的特定知情同意，可被认为是泛知情同意的一种。这样的泛知情必须明确告知受试者剩余样本可以被利用实施在哪些研究中，以明确实施范围；并且通过医疗机构各个相关科室的联合参与、系统管理保证受试者的随时退出权、研究信息知晓权。

药物临床试验机构的治理系统

　　当医疗卫生机构储存生物标本和相关数据时，无论是以研究目的而收集、或是来自临床诊断或诊疗后的“剩余组织”，必须具有完整的治理体系（CIMOS中称为governance system）才能保证受试者的权益得到保障，才符合国家和国际的相关法规和指南，其中至少应对以下事项进行监督与管理：

　　[1] 该材料或数据委托或捐赠给哪个法人实体；

　　[2] 如何获得捐献者/受试者的授权；

　　[3] 捐献者/受试者如何撤回授权；

　　[4] 向捐献者/受试者告知研究成果的适当机制；

　　[5] 确定是否有披露（捐献者/受试者）未要求反馈的研究结果（意外发现）的程序，如果是，应如何管理；

　　[6] 在哪些情况下需要重新联系捐献者/受试者；

　　[7] 如何控制材料或数据的质量；

　　[8] 如何维护所收集的生物样本与捐献者个人身份标识之间联系的机密性；

　　[9] 谁以及在什么情况下，可能在未来研究中有权使用这些材料或数据 ；

　　[10] 哪些部门对未来使用这些材料或数据的研究计划进行审查与批准；

　　[11] 如何组织患者群体或更广泛的社区参与；

　　[12] 生物材料或数据分析结果可能与哪些来源的个人信息相联系；

　　[13] 从广义上讲，将用于哪些类型的研究；

　　[14] 只有重新征得捐献者同意后，才能排除或包括哪些类型的研究；

　　[15] 预计研究会给谁带来哪些好处；

　　[16] 被收集材料或数据的个人权利和福利如何避免不利影响。

　　这样的治理系统不是仅仅通过药物临床试验机构办公室或伦理办公室就能做到的，往往需要医疗机构的信息，科研、医疗管理部门的共同联合互动，共同建立起有效的治理系统才能够真正对受试者的利益加以保障，那样受试者才会更愿意积极参与临床研究、捐献自己的标本用于科学研究，以期对人类健康作出贡献。

　　如果研究需要将样本送到中心实验室检测或集中于申办方处统一检测，这样的情况就需要样本离开所在医疗机构。因为受试者与医疗机构签署知情同意书，同意将其样本捐献给该机构进行研究，一旦可能出现样本转出，样本转出机构与接收方之间必须签署样本转出协议，该协议应明确规定转出样本的检测内容、转出、运输、保存的流程及样本指定检测项目完成后的剩余标本去向（灭活或交还转出机构）。任何中心实验室或申办方没有权利进行试验方案无关的生物样本检测。

被泛知情同意的剩余样本可以用于哪些研究

　　新版GCP明确“临床试验中采集标本的管理、检测、运输和储存应当保证质量。禁止实施与伦理委员会同意的试验方案无关的生物样本检测（如基因等）。”因此，如果研究者/临床医师在初次送审研究方案时没有对此次研究的剩余样本有其他研究的预估，且没有在知情同意书中向受试者告知“可能将您此次研究的剩余样本及相关信息用于将来的某领域的研究”，并得到受试者的选择并同意，那么此次研究的受试者样本只能用于伦理委员会批准同意的方案中的检测项目，禁止实施与项目中未描述的检测，这里还特别提到了基因检测。如果研究结束后通过数据分析发现了非常有意义的结果，需要做进一步的研究，那就需要作为新项目向伦理委员会递交研究申请，并对需要进一步实施检测的受试者进行特定知情同意。

　　如果在初次审查时预计到了将来进一步研究的可能，方案和知情同意书中对受试者告知了“可能将您的剩余样本及相关信息用于其他同领域的研究”，如果获得了受试者的同意，被泛知情同意的剩余样本在伦理委员会审查同意后才可以用于该领域的其他研究。

　　新版GCP中明确，不能将受试者的剩余标本随意进行基因检测，虽有学者坚持认为将受试者的基本信息匿名化后进行基因检测，不会对受试者造成风险伤害。但因为基因检测的不确定性，其研究是与疾病在该受试者的遗传学特性有关的，虽进行了匿名化处理，其身份仍可通过基因序列进行追溯，而另一方面基因检测结果表明该受试者患某一疾病的风险非常高，但是疾病的发生发展的影响因素很多，为了研究而将该受试者的患病几率、疾病种类进行研究，其本身就可能会给受试者带来不必要的心理负担，一旦该检测结果泄漏很有可能对该受试者的心理、工作、保险、家庭等造成一系列的影响。而另一些学者可能辩驳，如果出现了某疾病的高发生率，尽早告知受试者也可以给他们带来获益，使他们及早进行生活调整干预，预防疾病的发生。如果是这样，研究前特定的知情同意就是必须的，只有获得受试者的完全知情并同意，同时获得受试者知晓基因检测的意义后，选择其是否愿意知晓所有研究结果、是否愿意出现有意义的结果时被联系。因此，涉及遗传学研究、基因检测的研究是不可以在受试者不知情的情况下利用上一次研究的剩余标本进行的。

　　受试者通过签署知情同意书同意将其标本捐献用于将来的某个范围的研究后，也就是将该标本的使用权授权给了与其签署知情同意的医疗机构，但标本的使用并非随意，需要该医疗机构有完善的样本和数据治理系统，在其管理下对样本进行再次利用才是符合法规要求、不损害受试者利益而又能高效利用研究资源为人类健康作贡献的科研行为。（上海中医药大学附属龙华医院 陈晓云）

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(责任编辑：李硕)