最近，有新闻报道，医疗机构拟收集院内的病例资料，通过“真实世界研究（RWS）”的证据，把院内制剂申请药品注册，推向市场。为此，还专门成立了“ 真实世界研究中心”。

　　笔者真心希望一些经长期使用，疗效与安全性俱佳、患者乐于接受的院内制剂注册上市，从而得以在其他医疗机构推广使用，造福广大患者。

　　但是，怎么才能从众多院内制剂中，筛选出疗效与安全性俱佳的院内制剂呢？

　　院内制剂一般都有一段时间或一批患者的临床使用经历，使用方法和安全性也有一定的临床经验，免做一期临床试验应该没什么问题；但确证性试验还是应该首选“随机对照临床试验（RCT）”，接受严格的评判，所谓真金不怕火炼。

　　对于确有难度开展RCT，或对某疾病的疗效非常明显，且无其他更好替代疗法的院内制剂，可考虑选择“真实世界研究”。但至少有以下几个方面或情况，值得医疗机构、研究者和监管部门注意：

　　1.偏倚：如收集的不是一段时间内所有，或随机选择的治疗病例，可能产生“选择偏倚”；如果终点指标为“软指标”而未采用盲法，“观察偏倚”不可避免。这些偏倚将严重影响研究结论的“真实性”。

　　2.安全性：如是回顾性研究，有些临床检查可能缺失，相关记录尤其是门诊病例的随访与记录往往不完整，如不良反应、检查异常等记录缺失或不完整，则安全性将被低估。

　　3.疗效：有些院内制剂多用于一些自限性疾病的治疗，如果缺乏严谨的对照分析，难以证明疾病康复是源于患者的自愈能力还是院内制剂。如果院内制剂没有增加或加速疾病康复，院内制剂就“多此一举”，浪费资源，还可能产生额外的不良反应。

　　4.混杂：院内制剂常与其他疗法或基础治疗配合使用，还受到环境、气候、饮食等因素的影响，如没有科学的设计和分析，难以甄别出左右结局的因素，同样，出现安全性问题也不易找出源头。

　　5.利益冲突：院内制剂的临床资料往往来源于本院的病例，研究者在资料收集、分析、总结及结论能否做到客观、公正？如果评价院内制剂的RCT或RWS，是在院内制剂研发的医疗机构内实施，还存在利益冲突的问题。

　　6.评审：不论采用什么研究方法，所有申请上市药品的要求与评审标准是一致的，“四个最严”以及安全性、真实性、可靠性、合规性是最基本的。

　　7.依从性：院内制剂能否有意避开证据强度高的RCT，偏向证据力度相对较低的RWS？虽然RWS可行性好，成本低，但由于存在以上一些问题，上市以后的疑虑不易消失，医务人员和患者的依从性还是会有影响。

　　尽管目前真实世界研究是个“热点”，但不能因为开展RCT有些难度，就只认准RWS，甚至专门建立“真实世界研究中心”。其实，RWS只是临床研究的一种方式或方法，一个研究项目是适合RWS还是RCT，或是其他研究方法，应根据各种具体情况，从研究设计、可行性和监管要求出发，不宜厚此薄彼，只认一个理。

　　建立“真实世界研究中心”，自我设限，不如建立“临床研究中心”，如此可以根据各种项目的具体情况，因题制宜，灵活机动，为研究项目选择最合适的研究方法。

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(责任编辑：李硕)