【条文】

《药物警戒质量管理规范》第五章 风险识别与评估

第二节 风险评估

第六十三条  持有人应当分析可能引起药品安全风险、增加风险发生频率或严重程度的原因或影响因素，如患者的生理特征、基础疾病、并用药品，或药物的溶媒、储存条件、使用方式等，为药物警戒计划的制定和更新提供科学依据。

中药、民族药持有人应当根据中医药、民族医药相关理论，分析处方特点（如炮制方式、配伍等）、临床使用（如功能主治、剂量、疗程、禁忌等）、患者机体等影响因素。

【理解】

本规定限制了责任主体为“持有人”。换言之，持有人应为最了解某药物的人，清楚其针对的患者人群以及如何监测该药物在此人群中可能存在的风险。

·监测“动机”

在持有人-患者关系内，患者为明确的弱势群体。在这样的情况下，出于对用药者的安全考虑，国家对持有人进行了严格的监管和详细的要求。

那么，对患者的相关设定为什么要这么详细呢？ 

既往进行临床试验时，试验方案会对患者进行人为的“去杂”，也就是对患者进行理想化的设定，排除所有可能影响试验的因素。在这种情况下，试验结果会更加准确。

但是，真实世界中的情况远比试验复杂，比如治疗消化性溃疡的研究药物（如质子泵抑制剂），在临床试验设计时，会兼顾常见并发症胃穿孔或胃出血等疾病的治疗用药（如凝血酶）是否与研究药物（质子泵抑制剂）存在相互影响。但是真实世界有一些特殊情况很难考虑到，比如这个患者还患有脚气需要使用抗真菌药物，那么抗真菌药物是否与研究药物（质子泵抑制剂）存在相互作用？这是临床试验可能考虑不到的。

·“患者画像”

药物风险有一部分并不属于活性成分本身的原因，而是属于药品的辅料或注射液的溶媒。比如，聚氧乙烯蓖麻油为常见的注射液辅料，而此成分会造成过敏反应。

除了这类常见的易致敏成分，还存在患者本身较为特殊，对某些不易致敏成分也存在过敏的情况，例如对胶囊外壳过敏、对甘油过敏等。

此外，有些药物有特殊的保存要求。比如，丹参酮注射液需要避光保存，在输注时需要用棕色遮光膜盖住；人表皮生长因子需要低温保存，等等，这些都要予以特殊关注，因为不同的储存条件可能会引起药物“变质”，出现悬浮物、酶失活等。

·使用方式

药品的使用方法，是涂抹、注射还是口服？如果注射液口服，那么胃部的酸性环境以及胃肠道的各种酶是否会影响药物的有效性？经由胃酸的改变或者消化酶的代谢之后，药品是否会变成“毒药”呢？

药品的使用部位，是患处使用、颈静脉注射，还是肌肉注射？既往就发生过很多老年患者在出现皮肤破溃的时候自行选用药物涂抹，或者拆开阿莫西林、头孢等胶囊洒在患处。这种做法对吗？

——当然是不对的。药物的剂型是经过实验室实验以及临床试验一点点摸索出来后，发现这样的构型搭配这一剂型，会增加生物利用度，减少首过效应，降低不良反应发生率。而贸然改变剂型使用，就存在以下问题：皮肤吸不吸收？不清楚药粉里面添加了何种辅料，是否会刺激破溃口？药物渗入毛细血管是否会形成微血栓？——这些都是未知的风险。

上述问题，都需要持有人进行详细验证并在使用方法中详细描述，规避用药前的风险，还要收集真实世界相关信息来进行进一步规范。

基于这么多的未知情况、存在的可能性，所以持有人需要加强医学团队的能力来切实理解患者的需求，从“科研”落到“实地”，进行大量真实世界数据收集以及分析，来定期更新风险管控计划，保障用药者的安全。

【实践影响】

持有人应在进行风险管控时多从“科研”走向“实际”。

【延伸阅读】

CIOMS VIII 药物警戒信号检测实践

（浙江太美医疗科技股份有限公司医学专员 陈磊）

(责任编辑：陆悦)