古代名医学术经验—李东垣

  • 2021-09-13 15:44
  • 作者:李成文
  • 来源:中国食品药品网

李杲(1180~1251),字明之,晚年自号东垣老人,金代真定(今河北正定县)人,著名医学家。其家境富有,幼业儒术,因母病被庸医所误而死,乃发愤学医,付资千金拜易州(今河北易水县)名医张元素为师,不数年,尽得其传。李杲受《黄帝内经》与张元素学术思想的影响,结合当时战争频繁,饥困劳役,惊恐忧伤,容易损伤脾胃,加之滥用苦寒重损胃气的现状,深入系统探讨脾胃内伤病的病因病机、治疗方药,提出“内伤脾胃,百病由生”学术见解,创立脾胃学说,并成为补土学派的鼻祖,对后世产生了重大影响,故有“外感宗仲景,内伤法东垣”之说。李杲不仅擅长治疗脾胃内伤疾病,还善于治疗其他各科疾病。《元史·李杲传》评价说:“李杲……人不敢以医名之。士大夫或病其资性高謇,少所降屈,非危急之疾,不敢谒也。其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长。”其传学于罗天益,罗氏阐发脾胃内伤学说,重视甘补辛升;以补中益气汤为基础,加入川芎、蔓荆子、细辛、白芍药创制的顺气和中汤,成为治疗气虚头痛的著名方剂。罗氏还将李杲平生临证经验记录整理编成《兰室秘藏》而流传后世。同师于张元素的王好古因师亡复拜李杲为师,著《阴证略例》,重视脏腑内伤、阳气虚损,阐发阴证病因病机和辨证治疗。


李杲著述甚丰,主要有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《东垣试效方》《医学发明》《活法机要》《药类法象》《用药心法》《脉诀指掌》等,现有《李东垣医学全书》合订本。


李杲创立脾胃学说,详细阐发脾胃生理功能,认为元气源于先天精气,依靠后天胃气的滋养;而谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气又出自元气,虽然各自发挥不同的生理功能,但“皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名”。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》更是明确指出“分而言之则异,其实一也”“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”。反之,“则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。这就是后世所概括的“内伤脾胃,百病由生”说。由此可以得出结论,脾胃是元气之本,元气是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则百病由生,这是李杲脾胃学说中的基本论点。其次论述了脾胃为是升降枢纽,因为升降浮沉是自然界一切事物不断运动变化的主要形式。一年四季,以春为首,春夏地气升浮而生长,万物由萌芽而繁茂;时至秋冬,则天气沉降而杀藏,万物凋落而收藏;惟长夏土气居于中央。“升已而降,降已而升,如环无端”,为四时变化升降的枢纽。李杲认为人与自然相应,脾胃属于土,为人身升降之枢纽。再加上顺应四时之气,起居有时,饮食有节,则能保持脾胃正常的升清降浊功能,元气充沛,身体健康。否则,脾胃受损,影响升降,便会出现两种变化:“或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用,陷于殒杀之气,而百病皆起;或久升而不降,亦病焉。”但李杲更重视升发,认为只有脾气升发,水谷之气上升,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火方可潜降。反之,谷气不升,脾气下陷,元气就会亏乏,生机受损,脏腑经络都会受病,阴火亦即随之上冲为害。因而,其在临证喜用升麻、柴胡等,以助脾土升发之性。


脾胃内伤病因


脾胃内伤病因一是饮食不节,饥饱无常,极易伤胃损脾,故《脾胃论·脾胃胜衰论》论述说:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短、精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面……胃既病,则脾无所禀受……故亦从而病焉。”二是劳役过度,宋金元时期,战争频繁,或从军打仗,或疲于奔命,繁重而无休止的劳役,易损伤脾胃。即“形体劳役则脾病,病脾则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉”。三是情志内伤,宋金连年战争导致颠沛流离,精神恐惧紧张,忧伤喜怒,影响脾胃,损耗元气,也是导致脾胃内伤病的原因。并特别强调,脾胃内伤病的形成常常是三种因素综合作用的结果,而精神因素在发病中具先导作用。即“皆先由喜怒悲忧恐,为五贼所伤,而后胃气不行,劳役饮食不节继之,则元气乃伤”。另外,外感时邪,滥用苦寒,亦能伤及脾胃。


脾胃内伤病机


气火失调


李杲认为元气与阴火互相制约的关系失调是导致脾胃内伤的主要病机。元气充沛,阴火戢敛,从而发挥其正常的生理作用,即“少火生气”;元气不足,阴火反而亢盛鸱张,耗伤元气,这时阴火则成为“元气之贼”,可引起多种病变。脾胃内伤的早中期容易出现“气高而喘,身热而烦,脉洪大而头痛,或渴不止”的内伤热中证。但随着元气的日益衰惫,或治疗失当,热中证可逐渐发展转化为寒中证。李杲所论的“阴火”,其概念十分宽泛,包括亢盛的心火、下焦包络之火、相火、肾间阴火、七情之火、脾胃津亏燥热等多种。如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“脾胃气衰,元气不足而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”实际上李氏所谓阴火之阴,意为火由内伤而来,内属于阴,外属于阳,故称之为阴火。阴火是内伤因素(饮食不节、劳役过度、情志刺激等)导致的以脾胃气虚为基础产生的一系列火热病症的概称。因此李氏创立补中益气汤“甘温除大热”;升阳散火汤则用于饮冷湿困,火郁脾土之表热如火燎之证;朱砂安神丸用阴血不足之心火偏亢;当归补血汤用于血虚气弱之发热。这是甘温除大热的主要机理所在。


升降失常


脾胃居中焦,是精气升降运动的枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝肾。脾胃健运,脾升胃降,清升浊降,气机调和,五脏六腑功能正常。若脾胃气虚,升降失司,则不能运化水谷,湿浊下流,阴火沸腾而炽盛,影响五脏六腑及四肢九窍,发生种种病证。“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利。”并可波及肺肾,因此,专立“肺之脾胃虚论”和“肾之脾胃虚论”加以阐发。


脾胃内伤病临床特征


脾胃内伤病临床特征或为全身性症状,或为局部症状,或为形似外感热病表现,但均可概括为脾胃气虚和火热亢盛两大症候群,并与外感病有着明显不同。脾胃气虚症候群主要有肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,气短声低,头痛目眩,精神少,纳差乏味等。火热亢盛症候群主要有身热,烦躁,恶热,手心热,气高而喘,口渴,肌热不欲更衣,脉洪大,皮肤不任风寒,蒸蒸燥热,得凉则止等。


治疗经验


李杲依据升降浮沉之理,针对脾胃内伤之脾胃气虚、清阳下陷、阴火上冲三个环节,在《内经》提出“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”;在“土郁发之”理论指导下,提出补益脾胃,升发元气,潜降阴火等治疗方法。创制59首方剂,包括升阳补气,升阳散火,升阳除湿,升阳益胃等汤,共用中药103种,其中应用频率最高的是人参、陈皮、升麻、当归、白术、黄芪、柴胡、甘草、苍术、黄柏、羌活、茯苓、半夏、泽泻等,反映了益气升阳兼泻阴火的思想。他以参、芪、术、草等甘温药以补中健脾,用升、柴、葛等风药升阳举陷,佐甘寒以泻阴火,以解决火与元气不两立的矛盾。


甘温除热


对于身热而烦,气高而喘,口渴,头痛,脉洪大的内伤热中证,李杲在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提出“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰:劳者温之,损者温之。又云,温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃。”创制补中益气汤,补中益气,升阳举陷,甘温除热;由于内伤热中证是气虚为本,阴火上冲所致的热象为标,还须少加黄柏苦寒坚阴,或加生地黄补水降火,烦扰不止再加黄连泻心火以治标。对于长夏四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉疼,或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而数,大便溏而频,或痢出黄如糜,或如泔色,或渴, 不思饮食,自汗体重,或汗少,脉洪缓的湿热困脾,用清暑益气汤(人参、黄芪、苍术、白术、麦门冬、五味子、黄柏、青皮、当归、神曲、升麻、葛根、泽泻、陈皮、甘草)益气清热,化湿生津。


升阳散火


对于“胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土”的肌热,四肢发热,骨髓中热,热如火燎,扪之烙手,发困等,李杲根据《内经》虚则补之,火郁发之理论,用升阳散火汤(人参、甘草、防风、柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、白芍)益气升阳,发散郁火;方中升麻、柴胡、葛根、羌活、独活、防风等风药升发阳气,疏散燥热,发越脾土之郁遏;人参、甘草甘温益气;白芍合人参补益脾肺,甘酸化阴敛阴,散中有收,以升散发越阴火。若五心烦热用火郁汤(升麻、柴胡、葛根、防风、甘草、白芍、葱白)发散郁火。


升阳除湿


升阳除湿汤用于中气不足,脾湿下陷,“阴盛乘阳”之脾胃虚弱,不思饮食,肠鸣腹痛,泄泻无度,四肢困弱,小便黄等症。方中重用苍术配甘草、大枣、生姜、陈皮、神曲燥湿健脾,补中益气;猪苓、泽泻、益智仁、半夏配羌活、苍术渗湿健脾;升麻、柴胡、防风、羌活升阳举陷。另外也用五苓散、葛花解酲汤等升阳除湿。(作者单位:河南中医药大学)



(责任编辑:刘思慧)

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