曲霉在免疫缺陷患者中往往引起较为严重的感染，其预后较差，死亡率较高。因此，对于曲霉的检测，尤其是曲霉感染早期的检测，在治疗曲霉感染方面具有重要意义。传统实验室检测方法往往存在敏感性和特异性较低、干扰因素较多等问题。随着分子诊断技术的发展以及PCR实验室的建立，曲霉核酸检测在临床应用方面的优势得以凸显，且已有国产曲霉核酸检测试剂获批上市。同时，相关技术指导原则亟待制定，以进一步规范该类产品的开发和申报。

　　曲霉感染危害大

　　曲霉是广泛分布于自然界的一类丝状真菌，种类达900余种，多存在于土壤、腐败有机物、粮食和饲料中，甚至在健康的人体皮肤和黏膜表面也会有曲霉存在。

　　曲霉是一种条件致病菌，人体对其有极强的免疫力，因此，曲霉只有在人体免疫功能降低时才能致病。曲霉可侵犯机体许多部位，尤其以呼吸系统为主，还可感染眼部、外耳道、皮肤等部位。除了直接感染和变态反应可引起曲霉病外，曲霉还可通过产生毒素引起食物中毒；有些曲霉毒素还具有致癌作用，如黄曲霉素、杂色曲霉素。

　　曲霉感染是一种免疫相关性疾病，吸入曲霉孢子导致疾病是常见的感染途径。曲霉感染主要包括3种形式：侵袭性曲霉病、慢性曲霉病、过敏性曲霉病。

　　侵袭性曲霉病多发生在免疫缺陷患者中，是一种较为严重的深部真菌感染性疾病。引起侵袭性曲霉病的致病菌主要包括烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉和土曲霉。近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗菌药的广泛使用，器官移植等侵入性诊疗技术的普遍开展，以及恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征患者人数的不断增加，侵袭性曲霉病的发病率呈逐年上升趋势。侵袭性曲霉病是一种较为常见的医院获得性真菌感染，其预后往往较差，死亡率高达50%以上。曲霉感染后是否发病及病情轻重与宿主的基础疾病和免疫功能状态密切相关。

　　慢性曲霉病一般指慢性肺曲霉病，是一种复杂且无临床特异性病症的肺部疾病，常伴有肺结核感染、非结核分枝杆菌感染、肺结节或肺癌等，容易造成误诊和漏诊。慢性肺曲霉病主要由烟曲霉引起，是以肺实质缓慢进行性破坏为特征的疾病，其形式表现为单发或多发空洞、结节、浸润或纤维化，伴或不伴曲霉菌球。

　　过敏性曲霉病以过敏性支气管肺曲霉病为代表，其致病曲霉以烟曲霉最常见，此外还有黄曲霉、稻曲霉、土曲霉。过敏性支气管肺曲霉病较常发生于哮喘患者。值得关注的是，与其他过敏性疾病常见于儿童不同，过敏性支气管肺曲霉病的发病率在成年人较高。由于临床对该病认知度较低，过敏性支气管肺曲霉病常被漏诊，往往发展至疾病晚期出现不可逆结构改变才被确诊。

　　检测方法各异

　　近年来，随着曲霉病诊疗技术的发展，抗真菌药物和辅助药物为临床治疗曲霉病提供了有力武器。然而，由于曲霉病患者往往同时患有其他疾病或者不具有特异性病症，因此难以得到早期诊断而延误病情。由此可见，曲霉感染的快速、精确检测十分必要。

表 已批准曲霉检测试剂概况

　　针对曲霉的实验室检测方法主要有显微镜检查、分离培养与鉴定、血清学抗原抗体检测、聚合酶链反应（PCR）等。上述检测方法各有利弊，特异性、灵敏度及检测条件各异，对曲霉感染临床诊断具有不同意义。

　　组织病理学和无菌部位的真菌培养被认为是诊断曲霉病的金标准。然而，该类传统实验室诊断方法操作繁琐、耗时较长，对样本取材等试验操作要求较高，缺乏敏感性和特异性，且阳性率较低。

　　半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的组成成分。当人体患有曲霉感染时，血液和体液中半乳甘露聚糖含量会显著增高，故检测半乳甘露聚糖浓度可用于曲霉感染的早期诊断。美国感染病学会于2016年发布的《曲霉菌病诊治指南》（以下简称《指南》）显示，对于血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植患者，建议将血清和肺泡灌洗液中的半乳甘露聚糖作为侵袭性曲霉病的精确诊断标志物。

　　曲霉菌特异性免疫球蛋白E（IgE）或总IgE可作为过敏性曲霉菌病的诊断指标。在治疗过程中，可对总IgE水平进行动态监测，用以指导药物调整。

　　烟曲霉血清沉淀素或特异性免疫球蛋白G（IgG）对于过敏性支气管肺曲霉病诊断的特异性不高。不过，如果患者体内出现高滴度的曲霉特异性IgG抗体，同时伴有胸膜纤维化或持续性肺部空洞形成，则提示患有慢性肺曲霉病。

　　近年来，随着分子生物学技术的迅速发展，PCR扩增技术已广泛应用于临床上针对多种病原微生物的检测场景。该技术灵敏度较高，特异性较好，具有良好的临床应用前景，尤其在曲霉早期感染的检测方面具有明显优势。《指南》建议，有条件的实验室可选择分子生物学检测方法用于曲霉病诊断。然而，由于该方法尚缺乏结论性验证证据，目前还需要结合其他诊断结果和临床表现进行综合性判断。

　　已批准曲霉检测试剂概况

　　目前，我国境内已批准曲霉检测试剂主要为过敏原特异性IgE抗体检测试剂和曲霉抗原/抗体检测试剂，两者管理类别分别为Ⅱ类和Ⅲ类，均使用血清样本进行检测。

　　从检测方法来看，已批准曲霉检测试剂以酶联免疫法居多。该方法敏感性较高、特异性较强，操作简便，结果肉眼可观察，既可以检测抗体、又可以检测抗原，且易于实现大规模、自动化检测。需要注意的是，在实际检测过程中，酶联免疫法存在干扰因素较多等问题，容易出现假阳性或假阴性结果。

　　值得关注的是，目前，已有基于荧光PCR法的国产曲霉核酸检测试剂获批上市。该方法使用痰液样本，灵敏度、特异性均较高，在曲霉感染早期临床检测方面具有明显优势。

　　然而，目前，曲霉核酸检测类产品普遍存在以下问题：诊断标准尚不明确；注册申请人对产品性能验证的方法、内容多种多样，存在验证方法不合理、验证内容不全面等问题；对交叉反应和包容性的验证仍需要进一步规范；注册申请人对于阳性判断值的建立方法、临床判断曲霉病的金标准、最低检出能力的评价等方面认识不统一，不同注册申请人的企业参考品设置也是千差万别。

　　因此，曲霉核酸检测试剂相关技术指导原则亟待制定，通过建立更加科学、专业的审评依据，提升注册申请人对该类产品的认知度，从而进一步规范曲霉核酸检测类产品的申报材料，更好地为产品开发提供技术指导。

　　（作者单位：国家药监局医疗器械技术审评中心）

(责任编辑：谯英固)