健康中国行动 大医院要挑起重担

　　健康中国行动正在全国迅速铺展开来。行动中，作为医疗卫生健康资源的富集之地、广大群众看病就医最信任的地方，大医院责任更大、任务更重。在《关于实施健康中国行动的意见》给出的15个重大专项行动中，与大医院直接对应的有多项，如实施心脑血管疾病防治行动、癌症防治行动、慢性呼吸系统疾病防治行动、糖尿病防治行动等。这些行动不仅包括疑难危重症诊治，也直指重大疾病防控。在第六届大型公立医院发展高峰会议之“健康中国时代的大医院责任”分论坛上，卫生健康行政部门人员和医院管理者们呼吁，大医院在健康中国行动中要发挥好带头作用，不仅要做实做强疑难危重症的诊疗能力，也要给公众提供科学权威的医学信息，让医务人员自觉践行健康中国行动，还要坚持“大卫生、大健康”理念，通过医联体、联盟等形式努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。

　　加快现代医院管理制度在全国建立

　　自2018年开始，公立医院综合改革进入巩固深化阶段，正由单项突破向系统集成、由打好基础向提质增效、由摸着石头过河向制度建设转变，以建立健全现代医院管理制度为目标，巩固破除以药补医成果，持续深化公立医院综合改革。

　　在医疗服务的过程中，政府与公立医院分别承担什么责任，分别拥有什么权利，在下一阶段改革需要进一步明确。我们认为，最终要建立权责清晰、管理科学、治理高效、运行高效、监督有力的制度。其中有3个任务：加强公立医院党的领导和建设，建立健全医院治理体系和完善医院管理制度。

　　首先，党委领导下的院长负责制是一种集体决策机制，改变了过去“院长一支笔”的情况，把管理人员的权力放到制度的笼子里进行约束，同时这也是对医院管理者的保护。在推进实行党委领导下的院长负责制的过程中，要特别注意做好医院院长和党委书记的选拔和任用，院长、党委书记都要懂业务，促进医疗等业务工作和党委工作的融合。另外，还有非常重要的一项改革举措就是制定党委会和院长办公会的决策清单，哪些是党委会决策的，哪些是院长办公会决策的，在不同的医院有不同的情况，医院要发挥主动作用，明确这两个决策的清单。

　　第二，建立健全医院治理体系。重点是处理好政府与医院的关系，合理界定政府作为公立医院出资人的举办、监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。当前，外部治理的重点是按照党中央、国务院确定的顶层设计，持续深化公立医院综合改革，落实好党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。

　　第三，完善医院管理制度。重点围绕“定位、章程、制度、人员、学科、文化、惠民”做文章，推动公立医院在发展方式上从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上从粗放管理转向精细管理，提高管理效率；在投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配，提高人员待遇。

　　目前，国家已经遴选148家医院开展现代医院管理制度试点，在15个城市和30个县（市）开展示范，同时大力推广福建三明的经验。地方也可以选择一批条件好的医院和城市、县（市）开展试点、示范。希望通过试点、示范来发挥引领、带动的作用，带动全国公立医院改革不断纵深推进，带动现代医院管理制度加快在全国建立。

　　公立医院的责任首先姓“公”

　　公立医院首先姓“公”。在新时代，公立医院如何不忘初心、牢记使命？在我看来，其中之一就是要充分发挥公立医院“国家队”的引领作用，促进优质医疗资源有效下沉，切实推进分级诊疗，不断提升人民群众获得感、幸福感。

　　在推进分级诊疗中，作为大型公立医院要有胸怀，要“舍得放”，现在不提倡绝对的“大公无私”，但一定要先公后私，让大型公立医院自己也有好处。现在很多医院都在主动作为，政府也在慢慢理顺，让上下转诊流程动起来。但是，走得快不快、顺不顺、好不好，还需要下功夫。

　　医联体建设是促进分级诊疗的有效路径。总的来讲，医联体建设就是合纵连横，先打通路，然后进一步促进其高质量发展。

　　在医联体建设中，我们努力实现“五个一”目标：一是建立一个从上至下，层层帮扶，持续提升医疗服务能力的指导体系。按照政府的要求，直接去帮扶乡镇卫生院；二是搭建一个长期联系、上下连通、实时共享的健康医疗数据信息平台；三是探讨一套引导医生在医联体内有序多点执业、患者在医联体内合理分级诊疗的科学机制；四是探索一套总额预付、合理分配、科学节约的医保资金使用方案；五是探讨一个可以复制、广泛推广、多方共赢的分级诊疗新模式。在此基础上，我们希望持续提高医务人员积极性，并探索医保总额预付制度改革，通过防、治、康有机结合，让人民群众少患病、晚患病、患病早诊断、早治疗、优治疗，降低医疗费用负担，科学、合理使用医保资金。

　　医联体打通分级诊疗道路后，这条路能否真正畅通无阻，不出安全事故，让患者满意？我们提出了“全病程管理”模式。“全病程管理”以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）全程协作管理方式，从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节，为患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。从2015年以来，湘雅医院全病程管理模式以医护+运营管理团队围绕患者进行需求节点服务，实现诊疗服务一体化，成功开展了全院的双向转诊和34个病种的整合性全病程管理路径，“湘雅全病程管理”成为业内首创的互联网+医疗健康管理新模式。

　　任何一项举措要想有生命力，要想持续发挥效益，一定要多方共赢，无论是政府，还是三级公立医院，还是基层医院，无论是医生还是患者，一定要多赢、共赢，才能更好。

　　建设健康中国，我们在行动

　　实施健康中国行动的15项具体任务每一项都与医疗相关，直接由医疗机构落实的任务有6项，这决定了医务人员是实施健康中国行动防病治病的主力军，医疗机构是实施健康中国行动防病治病的主战场。实施健康中国行动是医疗机构，尤其是大型公立医院义不容辞的历史担当。

　　我们已经在行动。比如普及健康知识；建设示范中心，防治心脑血管疾病；打造离子医学中心，提升肿瘤治疗整体水平；控制危险因素，防治慢性呼吸系统疾病；引进高水平技术团队，加强糖尿病防治能力；加强传染病防治，守护公共卫生安全；做好老年病防治等。

　　值得一提的是，我们正在利用多种形式打造健康宣教阵地，努力实现健康教育全覆盖。在外墙、电梯间、门诊、病房等显眼位置设置健康教育宣传栏；门诊设有健康宣教室、“健康大讲堂”等健康宣教场所，开展健康宣教。各诊区根据科室特点制定不同的健康教育手册。住院患者实现全程健康教育，入院时开展患者健康评估；住院期间通过移动健康教育车、健康宣传栏、健康处方等为患者提供改进健康、促进疾病康复的个性化建议；出院时，出院记录单上给予患者或家属合理化的出院健康指导或建议；出院后，病区医护人员对病区内所有出院患者进行回访，回访率100%，开展康复指导和健康教育。

　　除传统健康宣传阵地，医院还充分挖掘微信公众平台、网站、流媒体等新媒体传播阵地。其中，利用200余块流媒体每年循环播放健康教育视频近百条，促进健康科普知识普及推广，服务百姓健康。此外，医院长期与50多家媒体合作，组织“江淮名医”等专家多渠道、多层次向公众普及预防疾病、早期发现、紧急救援、及时就医、合理用药等维护健康的知识与技能。同时，医院长期组织健康管理专家和医务人员进社区、下基层开展健康讲座、健康咨询、义诊等活动，提高群众防病、治病的健康意识。

　　促进医疗机构向内涵质量发展

　　北京市一直围绕国家有关要求，并结合地方实际情况积极推进改革实践，受到全国关注的主要是2017年4月实施的医药分开综合改革和今年6月15日实施的医耗联动综合改革，两次改革是密切联系的，前者旨在取消药品加成机制，后者意在取消公立医院的耗材加成机制。

　　在医药分开平稳3个月的时候，我们基本明确了下一步改革的路径，研究取消药品加成、开展药品耗材的政策。另外，选取了300多位专家，对324家医疗机构利用改革方案进行了测算，基本占了北京市医疗机构服务的85%，具有很好的代表性。通过研究，去年年底基本确定了改革方案，在今年推动医耗品综合改革。

　　事实上，北京的做法跟国家总体设计非常贴合，主要是“取消医用耗材加成、开展药品耗材集中采购，规范调整医疗服务价格，理顺医疗服务项目比价关系，更好地体现医务人员技术劳务价值”，两次改革都希望实现分级诊疗。我们希望通过改革，促进医疗机构积极向内涵质量转变。

　　在调整医疗服务价格方面，除上一次改革实施的431项，今年共涉及6600余项。在取消耗材加成方面，节省费用大概是20亿元。在开展国家药品集中采购试点和京津冀医用耗材联合采购方面，目前正在研究推动逐步扩大联合采购的试点，累计降幅15%。国家“4+7”带量采购的试点，目前任务完成得非常顺利，全年将节省费用约15亿元。

　　把社会责任作为优先选项

　　作为大型公立医院，我认为主要有4方面责任：承担医疗责任，提高医疗质量；落实教学责任，培养医疗人才；彰显公益责任，践行公益事业；凸显员工的责任，促进医院发展。

　　2014年～2018年，我院开展三级、四级手术例数逐年增加，2014年是35346例，2018年是44744例，增加了将近1万例，进一步提高疑难重症的救治能力。医院自2004年开始建立标准化病人库，将标准化病人应用于临床教学及考核环节，避免医患矛盾的同时，丰富了教学资源。从2006年起实施客观结构化评价体系，开始是在实习出科考中进行试点探索，之后逐渐推广至医学院的毕业考试。针对整个年级学生人数的增加，我们采用一站多点模式，很好地解决了批量统考的高效率问题。另一方面，体现社会责任方面，要做好分诊诊疗工作，花大力气做实区域医疗中心。

　　对内，医院努力让员工参与管理、为员工成长搭建平台，增强他们的岗位本领。医院通过完善内部管理培训体系、制订年度培训计划，对员工开展分级分类教育培训和主题文化活动。

　　我们线上线下结合开展科普工作，把科普知识向群众辐射，将科普资源与社会共享。自2010年建立“市民健康中心”科普平台以来，医院推出了一系列科普推广举措，把科普知识向周边社区群众辐射，将科普资源与社会共享。通过积极探索健康科普宣教新模式，倡导提高健康意识、鼓励养成健康生活方式，吸引市民参与健康互动管理，提高健康素养，将“科普文化”牢牢扎根在百姓心中。

　　让好的体系为儿童健康助力

　　我们注意到，《健康中国行动（2019～2030年）》全篇出现“儿童”98次，“学生”78次，“婴幼儿”8次，涉及儿童早期发展、儿童健康管理、儿童保健、儿童疾病预防等各类儿科重点领域工作。儿童在健康中国行动中的位置可见一斑。

　　儿科医师和儿童医院分布不均衡，东部地区密度显著高于中西部，而且城乡间分布不均，三级医院儿科和儿童医院数量短缺、工作负荷过重、季节性疾病导致负荷再度加重。而且，儿科医师技术劳务价值没有得到完全体现，薪酬待遇与技术风险工作负荷不匹配。目前，尽管我国每千名儿童儿科执业（助理）医师已从0.54名增至0.92名，但仍显著低于发达国家。在这种情况下，创建儿科医联体显得愈发重要。

　　现今，全国的儿童医院也在形成联盟，对内、对外都在做深度合作。在区域内、省级范畴，或者是跨省级的区域内实现儿科资源共享、提升儿科诊疗能力。国家也在主导建设国家、省、市、县四级儿童医疗卫生服务体系。

　　北京儿童医院的医联体建设，在5年～7年内实现了三步走：2012提出“市儿科综合服务平台”，2017年牵头成立“市医管中心儿科学科协同发展中心”，2018年首批试点“儿科紧密型医联体”。辐射全国层面，2013年成立北京儿童医院集团，2016年更名福棠儿童医学发展研究中心，现在成员有29家大型儿童医院，覆盖2000余家基层医疗卫生机构儿科，逐步形成“全国儿科是一家”。成员单位均为独立法人，独立承担民事责任，经济独立核算，以此为前提，在集团的组织机构框架下，通过专家、临床、科研、管理、教学、预防“六个共享”，实现“病人不动，专家移动”的目标；同时要求26家省级成员医院发挥辐射带动作用，建立起本区域内医疗联合体，将医联体网络向基层医疗卫生机构延伸，纵向整合医疗资源。

　　儿科分级诊疗可以把资源下沉，把病人有序的组织起来，实现儿科的整体医疗同质化并提高水平。同时，通过儿科专科医联体建设能够达到双向转诊，而儿科跨区域联盟则可以通过医联体的建设把儿童整体的健康体系建立好，为儿童健康助力。

　　要发挥好大医院的能力

　　大医院应该发挥什么作用？在我看来，有3点：支撑作用、引领作用和保障作用。

　　支撑作用主要体现为区域性医疗中心和疑难危重症救治，同时大医院也有政策支撑作用，是落实医药卫生政策和医药体制改革的重要支点和基点。比如在医联体建设上，大医院拿出了很多人力支持，中国医科大学附属第一医院还在早期专门成立了“对外联络组”，支持医联体内的协调联络。

　　引领作用主要包括3个方面：一是产生新的医学思想，探讨前沿医学理论；二是普及适宜医学知识，形成良好学术风尚；三是引领发展理念，按照《“健康中国2030”规划纲要》，倡导将“规模扩张的粗放型发展转变到质量效益提升的绿色集约式发展”，大型公立医院宜适时转变发展理念、转变服务模式理念。

　　在搭建科研平台上，医院做了很多努力，现有省级以上重点实验室30个，省级以上临床医学研究中心9个，市级临床医学研究中心10个，医院实验室面积总和10973平方米。

　　医护人力资源的保障、公益职能的保障、公共卫生服务体系的保障等都是大医院保障作用的体现。

　　大医院应勇当“健康中国”的擎旗手，践行行业职责和公益职能，奋发新作为、彰显新担当，为我国人口健康和医学教育事业作出新贡献。（采写／首席记者 姚常房 摄影／本报记者 张丹）