近期为业内热议的医疗保险支付制度，其实就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法。我国医保支付制度改革开展多年，但仍未达到最初设计的目标，其原因有二：一是医保支付制度改革的核心问题没有找准，二是相应的制度配套改革没有到位。

　　 付费方式需要真正的改革

　　医保支付制度包含以下三个方面的内容：

　　第一是总额预算。这是医疗保险基金以收定支的原则要求，也是控制医疗费用增长的工具之一。医保部门不是印钞机，必须以收定支，即从社会上筹得多少就支付多少。

　　第二是各种付费方式和付费标准（价格）。付费方式要符合医疗服务和医药物质的产品特征以确定价格单元；确定每种付费方式的付费标准(价格)，是要保证支付者购买的医药服务物有所值、费用可控，保证服务(产品)提供者能够获利。

　　第三，结算办法。即医疗服务发生之后根据契约进行结算的方法。其中包括是否给医疗机构周转金，结算周期多长等，也包括根据契约对违规进行处罚。

　　支付制度的这三个方面是一个完整的体系，缺一不可。政府部门要完整地从这三个方面制定相应的规则、政策，并搭建组织平台，以确保支付制度能够按照市场机制的规则运行。

　　医疗服务的复杂性决定了其付费方式必然是多种形式。付费方式包括按项目、按病种、按床日、按人头付费这几种方式，采用哪种方式应当根据不同的服务（产品）类型而定。各种付费方式是并存关系，而不是替代关系。全世界没有哪一个国家能完全取消按项目付费。如“发烧待查”这种病，往往是最后烧退了，出院前仍然不知道为什么发烧，其付费肯定得按项目。因此，不能说按项目付费就是落后的方式。

　　对付费方式的改变不是改革，以什么机制确定各种付费方式的标准（价格）才是改革的内容。因此，医保支付制度改革的核心问题，是要把原来计划经济体制下建立的政府定价机制，改革为由符合市场经济体制的医保支付方和医药服务提供方协商谈判的定价机制。这种确定付费标准（价格）机制上的变革才叫“改革”，选择不同付费方式只能叫“改变”。

　 　摆在我们面前的挑战

　　在确定不同付费方式的付费标准（价格）的改革中，我们面临如下挑战：

　　第一，学术界的错误解读，混淆了基本概念和内涵。

　　有一些地方将总额预算解读为总额预付。另外，有的地方、有些人将“费”解读为“付费”，将各种价格形成的双方行为解读为支付方的单方行为。同时，将“后付制变为预付制的趋势”理论，错误地解读成按病种付费等付费方式的价格内涵，忽视了后付制（结算办法）中支付方按服务结果付费的作用。而按病种付费的实质也是先按病种确定价格，在服务发生后按病种价格和病人个数付费，其与按项目付费一样是后付制，只是价格单元不同而已。

　　预付制是在服务没有发生之前，医保部门就把钱拨给医疗机构，医保变成了公立医院的第二预算部门。我们通常可以看到，在市场上，一般把钱先给卖家，再等卖家加工产品或提供服务，得到的服务和物品质量通常是不理想的，这是卖方市场的特性。任何一个有效率和质量的交易，一定是后付钱，这是买方市场的特性。

　　第二，确定各类付费标准（医保支付价格）缺乏市场机制要求的民主治理组织构架和运作机制。

　　如何确定各种付费标准？理论上可以谈判，但现实中很难找到谈判的双方。卖家是谁？可以说是医生、医院，但医保机构不能跟每一个医生、每一家医院谈，必须要与能代表他们利益的通过民主产生的全国性和地方上的行业组织来谈。从买家方面说，我国医疗保险实行地级统筹。有没有一个机构代表全中国的医疗保险机构？有没有能代表全国病人利益的组织呢？若没有这些买卖双方的利益代表组织，就无法搭建一个确保买卖双方公平谈判的机制平台（比如与我国台湾地区类似的药品价格共同拟定委员会）。

　　第三，医疗供给体系的管理制度没有市场化改革，导致依然不能实现支付制度改革后应当发挥的作用。

　　总额预付让公立医院有两个资金渠道：一个是财政拨款；一个是医保拨款。这恰恰强化了公立医院的垄断。还有，按人头付费应该是直接付给医生，激励医生主动为病人做健康咨询指导。让群众少得病、少花钱，医生就能多收益。但当前医生基本不能自由执业，绝大部分都是事业单位的人，这种激励机制能发挥作用吗？在现行公立医院的分配制度下，按病种付费首先是付给医疗机构，然后是医院按照事业单位的薪酬标准付给医生，医生收入与其主动节省成本没有关系，如此医生能在固定工资外放弃红包、回扣等灰色收益而少开药、少用医疗耗材吗？因此，医疗服务提供体系的管理制度不改革，医保支付制度即便改革完成了，也很难发挥作用。

　　第四，医疗技术和医药经济学技术难以应用到支付制度的运行管理中来。

　　我们现在拥有的是在象牙塔中的医药经济学，也缺乏应用医药经济学的组织平台和运行机制；另外还受到不成系统并且难以公开的信息（数据）管理的制约。现有数据往往是数据孤岛，不成体系，健康档案也只是死档案，不能作为效益产出的数据。德国、英国都有依法设立的医疗与经济评价中心，负责对所有医疗项目和药品项目进行经济性评价，为医保确定支付范围和支付标准（价格）提供科学参考报告。而我国还没有这样的组织形式，卫生经济学专家很难参与政府定价和支付制度改革的政策制定。

　　综上，医保支付制度应该基于这样的组织构架：在法律授权和明确职责下，建立包括公正的政府行政监督机构、公平的买卖双方协商组织、中立的科学评价机构和高效的医保服务机构的组织体系。但我国组织管理的现实是，只有政府行政部门和经办机构的垂直管理体系，市场买卖双方不在这个体系内，科学评价有了体系，但缺乏构建新体系的法律依据。我认为，这是我们所面临的最大的挑战。　　（作者系中国医疗保险研究会副会长兼秘书长、人力资源和社会保障部社会保障研究所副所长）