老年人用药更要讲策略

　　编者按

　　健康长寿是人们对美好生活的向往，维持老年人健康尤其有着十分重要的意义。随着年龄增加，老年人各个脏器的组织和功能均会出现不同程度的退行性变化，通常都会患有某些慢性疾病。老年人的听觉、视觉、触觉等功能随着年龄的增长而减退，对身体和疾病的感知和判断也受到影响。同时，老年人的生理功能要比年轻时明显下降，在服用药物时，其吸收、分布、代谢、排出都与年轻人不同，有自己的特点。本版特组织专版就老年人用药相关问题与大家探讨，共同关注老年人的用药健康。

　　近日在京举办的2018年药盾论坛——“益老益小‘药’知道”活动上，多位临床医学和药学专家聚焦老年人群体，关注老年人用药安全，分享了对老年人的疾病管理及用药体会，共同为今年“全国安全用药月”加油。

　　身体退化需正视

　　解放军总医院南楼内分泌科副主任李剑指出，随着年龄的增长，老年人身体构成成分发生变化。体液量减少，细胞数量减少，某些脏器重量减轻，组织与器官萎缩，脂肪量增加，使不同药物在体内分布情况改变，大多数是分布容积减小，故血药浓度增高。

　　老年人生理与生化功能发生了很大变化，在药动学与药效学方面有其独特的年龄特点。老年人药代动力学过程变慢，多数口服药物吸收不变，但代谢排泄慢。肝脏代谢药物能力降低，首过效应减少，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。另外，老年人铁钙及维生素主动吸收减少。

　　这些变化带来的神经系统变化及心血管系统、内分泌系统、免疫系统的变化对药效学产生以下影响：用药依从性差，对镇静剂、麻醉剂、中枢降压药、抗组胺药、激素反应敏感；易引起直立性低血压，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感；对糖皮质激素促进蛋白异化作用敏感性增高，易致骨质疏松或自然骨折；应用胰岛素时易引起低血糖反应或昏迷；长期用激素易致癌；细胞与体液免疫功能下降，易致感染；免疫紊乱，易出现自身免疫病、过敏、癌症。

　　合并用药风险大

　　老年人共患疾病多，包括高血压、冠心病、风湿关节痛、静脉曲张、足跟痛、头昏头痛、中风、失眠多梦、糖尿病、血脂异常……

　　一个患者可因几种疾病从不同科室的医生取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不多，但他们可能都没有顾及该患者还有其他疾病，还在服用其他药。例如：因心血管疾病服用β受体阻滞剂的人，可能因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受体阻滞剂而使血压降得过低，导致晕倒……

　　“通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象。二期临床试验虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量仍多以青中年人为准。这种所谓‘常用剂量’是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中毒。”李剑指出。

　　阿司匹林用于抗血小板，虽已是共性认识，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多临床研究结果都主要是从男性患者中总结出来的，它是否同样适用于女性，其效果及剂量是否完全相同，尚值得进一步观察。

　　同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率小，大多数早已上市、广泛用于临床的老药，人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。其后也逐渐发现，这些经验并不完全适用于老年人。

　　用药策略要讲究

　　李剑表示，老年人在安全合理用药方面尤其要讲究策略。首先是避免重复使用作用相同或类似的药。同类药可能有不同的名称：如地尔硫？、硫氮？酮、恬尔心与合心爽为同一药。还有的药物是相似的，如血管紧张素转化酶抑制剂中的不同制剂，如卡托普利（开搏通）、依拉普利（悦宁定、怡那林）、贝拉普利（洛丁新）、培多普利（雅施达）、西拉普利（一平苏）、福辛普利（蒙诺）。同一类药物商品名称可能各不相同。比如，氨氯地平有络活喜、压氏达、兰迪等多种商品名，非洛地平有波依定、康保得维等多种商品名，拉西地平有司乐平、乐息平等多种商品名。此外，同一种药可以有剂量、剂型和商品名的不同。如阿司匹林有40毫克、50毫克剂量的差别，剂型有普通片和肠溶片的不同，其商品名有益络平、巴米尔、伯基等。而且老年患者一般都去过几个医院或找过不同的医生，而现在的经治医生可能不知患者正在服什么药，建议患者在就诊时主动向医生说明一下自己以往以及正在服用的药物。

　　老年人用药，药学界有明确的广泛推荐的原则，即要有明确的指征；尽量减少药物种类；避免使用老年人禁忌或慎用药物；不可滥用滋补药、抗衰老药；药品剂量应偏小，个体化，方案从简。使用时应剂型合适；药名、用法、用量应简明醒目；观察药物反应、血药浓度；病情好转及时停药；同时还要注意合理饮食。

　　所以依据上述原则，在为老年患者选药时，一是要有明确的用药指征；二是避免应用不适于老年患者的药物，慎用滋补药或抗衰老药；三是提倡该用药时就用药。

　　用药方法要得当，包括选择合适的药物剂型；用药方案要简明，配伍用药宜少，不超过3～5种；小剂量应用，一般采用成年人的1/2～2/3或3/4的剂量；据时辰药理学适时用药；疗程适当并及时停药。

　　饮食合理与嗜好控制。戒烟、酒、茶，避免药物吸收受到食物干扰；尤其糖尿病患者要注意饮食控制；高血压及心脏病患者注意低盐饮食。

　　李剑强调，医生要注意提高老年人用药依从性，尽量简化治疗方案；用药简单，尽量减少用药次数和合并用药；详细解释处方用药的目的、剂量及用法，酌情给予文字或图示说明用法用量。必要时在社区医疗保健监控下用药；对自理能力差者，亲友进行监督检查。(记者 于娟)