治疗早期胃癌的利器——内镜黏膜下剥离术

　　受访专家：

　　邹晓平  南京大学医学院附属鼓楼医院消化科主任医师、教授

　　Ken Haruma  日本川崎医科大学综合医疗中心教授

　　不久前，在辽宁大连举行的“中日消化医学交流论坛”上，来自日本及我国的多位消化病学及药理学专家，就消化系统疾病领域的最新诊治技术和临床研究进展进行了探讨。据南京大学医学院附属鼓楼医院消化科主任医师邹晓平教授介绍，内镜黏膜下剥离术（以下简称ESD）在我国早期胃癌领域的应用日渐广泛，技术日趋成熟。但ESD手术对术者技术水平要求高，一定要遵循指南规范进行。

　　胃癌早诊治预后更好

　　胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民健康的重大疾病之一。我国胃癌的早期诊断率低，许多胃癌患者发现时就已经是中晚期了。

　　胃癌的预后与诊治时机密切相关。早期胃癌患者的预后比其他分期的胃癌相对较好一些。早期胃癌癌组织病灶局限在胃黏膜内或者黏膜下层，而进展期胃癌癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层。进展期胃癌患者即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，而大部分早期胃癌经内镜下规范诊疗后，总体的5年生存率可超过90％。另外，如果胃癌患者存在淋巴结转移，其5年生存率就降低到70%～80%，因此早期诊断和治疗很重要。

　　近年来，日本的胃癌发病率和死亡率均有所降低。日本川崎医科大学综合医疗中心Ken Haruma教授在论坛上指出，抗幽门螺杆菌（Hp）治疗可以降低胃癌的发病率。日本在全国范围内开展了胃癌防治计划，大规模筛查Hp感染者和胃癌患者：从初中开始就进行呼气测试，在18岁～49岁人群中进行Hp感染筛查，50岁及以上人群中进行胃癌筛查……这些举措大大地减少了胃癌的发生率，提升了早期发现率。

　　遵循指南把握适应证

　　据邹晓平教授介绍，ESD是近年来出现的一项新的微创治疗手段，它具有侵袭性小、一次性完整切除较大黏膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等优势，让早期消化道病变能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。目前，国际多项指南和共识均推荐ESD为治疗胃部非浸润性肿瘤和早期胃癌的首选治疗方式。

　　国家消化系统疾病临床医学研究中心、中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会消化医师分会共同制定的《胃内镜黏膜下剥离术围术期指南》（以下简称《指南》）中，对胃ESD围术期，包括治疗适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、术中及术后并发症处理等方面进行了详细阐述。

　　ESD治疗适应证中的绝对适应证包括非浸润性肿瘤，不论病灶大小；病灶直径≤2厘米、无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌。相对适应证包括病灶直径>2厘米、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；病灶直径≤3厘米、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；病灶直径≤2厘米、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；病灶直径≤3厘米的分化型浅层黏膜下癌（SM1期，黏膜下层浸润深度≤500微米）。ESD禁忌证为有淋巴结转移或远处转移者，肿瘤侵犯固有肌层，合并心、肺、肾、脑等重要脏器及血液系统严重疾病患者，有严重出血倾向者。

　　邹晓平教授指出，把握ESD治疗的适应证极为重要。ESD术前必须进行细致评估，包括组织病理学分型、病变大小、是否伴有溃疡、病变浸润深度、病灶边界等几方面内容，以判断是否适用内镜下治疗，并评估手术风险及选择最合适的切除方式。ESD手术的操作步骤大体包括确定病变范围与深度、病灶边缘标记、黏膜下注射、切开、黏膜下剥离、创面处理。ESD对于绝对适应证和相对适应证均安全有效；超适应证治疗效果明显低于前两者。不同适应证早期胃癌患者行ESD治疗后临床结局不同。与绝对适应证和相对适应证ESD切除患者相比，超适应证ESD患者的完整切除率更低且并发症发生率更高。邹晓平教授强调，在没有新的确切证据之前，严格遵循《指南》在临床诊疗中至关重要。

　　积极预防处理并发症

　　邹晓平教授提醒，ESD的并发症包括出血和穿孔、术后狭窄等。胃部ESD虽然属于微创手术，但是对术者内镜操作技术要求较高。在手术操作过程中，若发现有并发症迹象时，需正确判断，及时做出相应处理。术后要进行严密观察。一般术后第1天禁食，同时还要继续监测生命体征的变化；进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如果临床表现及相关检查无异常，没有出现呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况，术后第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食。

　　因直接剥离深度超过黏膜层，术后创面符合“溃疡”定义，又称人工溃疡或人造溃疡。为避免术后出现出血、穿孔等并发症，胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH值，促进溃疡愈合，降低再出血的发生风险。

　　此外，根除Hp可显著降低早期胃癌ESD术后异时性胃癌的发生率。因此，对于接受胃ESD治疗的Hp阳性患者，推荐进行Hp根除治疗。（记者 于娟）