非甾体类抗炎药的心血管风险，如何破解？

　　非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药。包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。这类药具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。

　　NSAIDs导致的心血管事件频发

　　2004年9月，因罗非考昔可以增加心脏事件 和脑卒中的风险而在全球范围内被召回，由此引起对非甾体消炎药尤其是选择性环氧化酶-2抑制剂安全性的关注。近年来 NSAIDs的心血管不良反应越来越受到关注 ，NSAIDs可以导致血压升高、水肿、心力衰竭加重，心肌缺血事件增加，脑卒中增加，病死率增加等。

　　2011年发表的一项来自瑞士的骨关节炎病患者的网络荟萃分析研究更是证实了NSAIDs存在不可忽视心血管风险：分析共 31个试验的116429例患者发现，服用 7种NSAIDs均显着增加心梗 、卒中或心血管疾病死亡的风险。7种常见镇痛药包括萘普生、异丁苯丙酸、双氯芬酸、塞来昔布、依托昔布、罗非昔布和罗美昔布。与安慰剂相比，心肌梗死发生风险最高的为罗非昔布，其次是鲁米考昔；卒中发生风险最高的为异丁苯丙酸，其次是双氯芬酸；心血管死亡风险最高的为依托考昔，其次是双氯芬酸，萘普生的心血管事件最少。

　　2018年11月23日，国家药品监督管理局决定停止特酚伪麻片和特洛伪麻胶囊在我国的生产、销售和使用，认为特酚伪麻片（成份为特非那丁、盐酸伪麻黄碱和对乙酰氨基酚）和特洛伪麻胶囊（成份为布洛芬、特非那丁、盐酸伪麻黄碱）存在心脏毒性不良反应，使用风险大于获益。

　　如何降低用药风险？

　　1.不同NSAIDs之间心血管风险存在区别：

　　目前认为NSAID心血管不良反应的大小排序为：特异性COX-2抑制药>选择性COX-2抑制药>非选择性COX 抑制药。选择性COX-1抑制药 (如低剂量阿司匹林 )具有心血管保护作用，因此服用小剂量阿司匹林没有心血管风险反而有益。

　　cox-1抑制剂，如阿司匹林；

　　非选择性抑制剂（即既可以抑制cox-1也可以抑制cox-2的），如芬必得、扶他林等；

　　选择性cox-2抑制（抑制cox-2比cox-1大2到100倍），如美洛昔康

　　特异性cox-2抑制剂（抑制cox-2比cox-1大于100倍），如罗非昔布、塞莱昔布等

　　2. 无心血管危险因素的患者：

　　① 无胃肠道危险因素的患者，可使用非选择性 NSAIDs且无需任何预防策略；

　　② 具有一个或多个胃肠道危险因素的患者（如年龄＞65 岁、有消化性溃疡病史、有吸烟习惯、合用2种及以上NSAIDs、长期大量使用NSAIDs等），则建议单独使用1种选择性 COX-2 抑制剂或1种非选择性NSAIDs与抗溃疡剂联合用药；

　　③ 有溃疡出血史的患者，应避免使用非选择 性NSAIDs，建议先排除感染是由幽门螺旋杆菌造成 后，再联合1种选择性 COX-2抑制剂和抗溃疡剂使用。

　　3. 有心血管危险因素的患者：

　　如高血压、糖尿病、有发生心血管不良事件既往史等，并合用低剂量阿司匹林来保护心血管的患者，禁止使用选择性COX-2 抑制剂，非选择性NSAIDs仅建议对乙酰氨基酚和萘普生，且需与抗溃疡剂联合用药。在这些患者中，应尽量减少萘普生对阿司匹林抗血小板效果的干扰，萘普生应在给予低剂量阿司匹林2h后服用。

　　临床合理应用记住3个重要原则：

　　① 在考虑使用NSAID治疗时，需评估患者的心血管风险，包括患者的基线心血管事件风险、所选择的NSAID及其剂量、持续时间和治疗频率；

　　② 尽量避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs；

　　③ 不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为会导致不良反应的叠加；如对乙酰氨基酚很多感冒药中都含有。

　　参考文献：

　　[1] 史旭波， 胡大一. 关注非甾体抗炎药的心血管事件风险[J]. 临床荟萃， 2008， 23(12)：837-839.