在慢性肾病患者(尤其是终末期血液透析的患者)中，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）的感染率明显高于普通人群，而抗病毒治疗是改善HBV或HCV感染的肾病患者预后的重要措施。在近日召开的第七届药源性疾病与安全用药中国论坛上，北京地坛医院蔡晧东教授强调，肾脏是药物代谢的重要器官，抗HBV或HCV的药物在肾病患者中可能存在许多安全性问题，应给予关注。

　　肝炎和肾病易“结伴”

　　蔡晧东介绍，据2006年的调查结果显示，我国人群HBsAg阳性率为7.18%，1～59岁人群丙肝抗体的流行率为0.43%；我国的血液透析患者中HBV阳性率为13%～35%，HCV阳性率为30.2%～38.1%。欧美等西方国家慢性肾衰患者中HCV的感染率大约为5%～10%，美国一些透析单位中HCV的感染率则为20%，而在一些发展中国家大约为20%～50%。

　　分析原因，蔡晧东认为一是HBV和HCV感染本身是引起肾病的重要原因。HBV感染可以引起乙型肝炎相关性肾炎，如膜性肾小球肾炎、肾小管-间质肾炎；HCV感染也可以通过不同的机制导致肾病——膜增生性肾小球肾炎、冷球蛋白血症性肾损害和糖尿病肾病。另一个原因则是肾病患者的治疗可导致HBV和HCV感染的风险增加，因为肾病患者(尤其是终末期血液透析患者)常需要频繁注射、输血和血制品、血液透析，这些治疗也增加了医源性感染HBV和HCV的风险。

　　当两病相遇，肾病患者中肝损害和肝炎再活动的风险增加，肾病患者激素和免疫抑制剂的应用、肾移植导致机体免疫抑制，静止期的HBV和HCV再活动的风险增加，肾病患者的药物治疗有可能加重HBV或HCV感染者的肝损害。因此，蔡晧东提醒：“当肾炎与肝炎相遇时，肝损害、肝衰竭的发生率增加！”

　　抗病毒治疗是改善HBV或HCV感染的肾病患者预后的重要措施。但是，蔡晧东强调，肾脏是药物代谢的重要器官，抗HBV或HCV的药物在肾病患者中可能存在许多安全性问题，比如抗病毒药物可能加重肾损害，治疗药物的剂量可能需要调整，患者对药物的耐受性下降，药物不良反应发生的风险增加，药物的选择可能受到一定程度的限制等。

　　肾病患者抗HBV治疗的安全问题

　　HBV感染者合并肾病进行抗病毒治疗是必要的。蔡晧东介绍，HBV相关性肾病患者的肾病是通过免疫复合物介导的，抗病毒治疗是HBV相关肾病的主要治疗措施。肾病患者、肾移植患者需要用免疫抑制剂治疗，而免疫抑制剂也是导致HBV再活动的重要原因之一。理论上，应该在免疫抑制剂治疗前1个月开始抗病毒治疗，在治疗结束后还要继续治疗12个月以上。

　　那么，乙肝抗病毒药物在肾病患者中使用安全吗？蔡晧东首先分析了常用的抗HBV药物干扰素的安全性问题。干扰素在体内消除的途径尚不明确，部分通过肾脏消除。它可以用于乙肝相关肾炎的治疗，但是不良反应较多，慢性肾病患者对干扰素的耐受性差，相对疗效也较差，安全性数据较少，易导致肾移植患者出现急性排异反应。因此，近年来已被核苷(酸)类药物取代。

　　核苷(酸)类抗HBV药物均从肾脏清除，蔡晧东指出，在用药时肾病患者需根据肌酐清除率调整药物剂量。其中，要注意阿德福韦和替诺福韦的潜在肾毒性。这两个药物在体内分布以肾脏浓度为最高，其肾毒性呈剂量依赖性，药物对肾小管线粒体具有毒性。

　　“当乙肝和肾炎相遇时，可选择恩替卡韦、替比夫定等对肾脏安全的药物进行治疗，按照肌酐清除率调整药物剂量。对拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦耐药的患者，若必须选择阿德福韦或替诺福韦，需监测肾功能和血磷，按照肌酐清除率调整药物剂量。”蔡晧东给出如上建议。

　 　肾病患者抗HCV治疗的安全问题

　　蔡晧东重申，丙肝是可以治愈的。因此，改善全球肾脏疾病预后工作组(KDIGO)2008年发布的《慢性肾病患者HCV感染的预防、诊断、评估和治疗临床指南》建议：对所有HCV感染的慢性肾病患者都要进行抗病毒治疗的评估。治疗的目的是消除HCV感染，从而降低HCV活动对肾病患者预后的影响；减少HCV免疫复合物的形成，从而改善肾脏病变；减少HCV在血液透析患者中传播的风险。

　　蔡晧东说，HCV的标准药物治疗是采用干扰素联合利巴韦林。尽管干扰素的不良反应较多，在肾病患者中的耐受性较差，利巴韦林可加重肾病患者的贫血，但是新近在国外获批的直接抗病毒药物如博赛普韦(Boceprevir)、特拉普韦(Telaprevir)、索菲布韦(Sofosbuvir)、西米普韦(Simeprevir)、达卡他韦（Daclatasvir）、阿孙普韦(Asunaprevir)等，在肾病患者中的安全性数据很少，且药物价格昂贵，均未在我国上市，因此干扰素或联合利巴韦林仍是治疗丙肝合并肾病的主要方法。同时，蔡晧东也谈及，终末期肾病患者对干扰素的耐受性降低，而导致中断治疗的常见原因为神经系统和心血管系统事件。

　　蔡晧东还特别介绍，博赛普韦和特拉普韦是NS3/4A蛋白酶抑制剂，在肝脏代谢，血液透析患者无须调整剂量。但这两种药物都需与干扰素和利巴韦林联合，贫血发生率更高，目前仅有1篇文献报道了4例透析患者使用特拉普韦的三联治疗，3例获得成功。需注意的是，2012年日本报道了特拉普韦导致16例肾损害，其中7例为急性肾衰。

　　索菲布韦属于NS5B聚合酶抑制剂，西米普韦属于NS3/4A蛋白酶抑制剂，均于2013年底首先在美国获批治疗丙肝。这两个药物的上市不仅提高了丙肝治疗的有效率和安全性，而且开创了无干扰素治疗的先河。索菲布韦不良反应少见，属于妊娠期安全分级程度B级药物；西米普韦的不良反应主要为光敏性皮炎、皮疹、瘙痒和胆红素升高(药物抑制胆红素的转运蛋白)。今年1月美国报告了1例肝移植并肾透析的患者用索菲布韦+西米普韦联合治疗获得成功。该患者为HCV基因1a型，既往用聚乙二醇干扰素+利巴韦林无应答。用索菲布韦200毫克/天(半量)+西米普韦150毫克/天(正常剂量)治疗12周达到完全应答，耐受性好，且未观察到与免疫抑制剂的相互作用。

　　“这些研究表明，丙肝合并肾病患者终于有了无干扰素、无利巴韦林治疗的一个良好开端。”蔡晧东表示，我们期待在这方面有更多的研究出现，为临床用药提供证据支持。