编者按

　　心脏支架植入与冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的重要手段，可使心脏狭窄的血管得到直接扩张或使血流避开狭窄血管而通过“桥血管”供应缺血的心肌。这些治疗手段可以明显改善患者的症状和预后，尤其是药物治疗无效时，为患者提供了积极有效的治疗选择。

　　心脏支架植入与冠状动脉搭桥术是一种一劳永逸的手段吗？患者康复出院后，还有必要继续药物治疗吗？ 北京大学人民医院心内科主任医师张海澄对此的回答是：心脏支架植入与搭桥术后，患者绝不能掉以轻心，那些认为血管已疏通、病根已除，可以停药或减量的想法是大错特错的。其实，心脏支架植入与搭桥术后的用药反而更有讲究，让我们看看专家是怎么说的。

　　冠心病支架植入或搭桥术后患者仍需终身用药。此时药物治疗目的主要有3个：一是减少或延缓支架或桥血管的再狭窄；二是减轻症状，改善生活质量；三是延缓病情发展，减少猝死、心肌梗死、脑卒中等重大心血管病事件发生。

　　心脏支架植入或搭桥手术这些治疗措施只属于对症治疗的范畴，只是通过增加狭窄的血管内径或绕道“桥血管”而增加缺血心肌的血供，不能从根本改变冠状动脉粥样硬化的进程。这是因为，支架植入术本身就会对冠状动脉内壁造成损伤，容易在局部形成血栓、内膜增生，导致局部冠状动脉产生急性或慢性的再狭窄；搭桥手术后，桥血管两端的吻合口也容易形成狭窄，因此应用药物维持支架或桥血管的畅通才是最关键的。

　　此外，心脏的动脉有多条分支，支架植入或搭桥术只能选择性地解决1条或几条动脉分支狭窄，即便植入支架或搭桥的动脉血管不再发生狭窄，也不能保证其他血管今后不会发生粥样硬化狭窄，甚至引起急性心肌梗死。

　　 抗血小板凝聚药：重中之重

　　无论是支架植入还是搭桥术后，抗血小板凝聚都是重中之重，是防止急、慢性血栓的重要保障。临床常用的抗血小板凝聚药物有阿司匹林、氯比格雷、盐酸噻氯匹定、西洛他唑等。

　　其中，阿司匹林作为抗血小板凝聚药时，不再是大剂量，而是小剂量（常用100毫克左右）肠溶阿司匹林，只要没有消化道溃疡、急性出血性疾病等禁忌证，一般都应作为支架植入或搭桥术后首选。

　　临床对照研究显示，抗血小板治疗可使严重血管事件减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，心血管死亡减少1/6。量效分析显示，阿司匹林长期使用最佳剂量为每天75~150毫克，每天小于75毫克的疗效与安慰剂无差异。2006年美国心脏病学会和美国心脏协会指南推荐也指出，除非有禁忌证，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林每天75~162毫克，作为I类适应证。

　　支架（尤其是药物支架）植入术后，医生还会建议患者阿司匹林与氯比格雷共用一段时间，现在一般建议两药联用1年。

　　 小贴士：

　　抗血小板凝聚药可以减少血管再狭窄率，预防心脑血管病事件，但服用这些药物需定期到医院复查血常规，并随时观察皮肤黏膜有无出血点等情况。另外，这类药物（尤其是阿司匹林）多有胃肠道刺激症状，如在服药期间出现黑便（消化道出血）、便血（痔疮）、视物模糊（眼底出血）、头晕头痛（出血性脑卒中）等，应及时就医，并在医生指导下用药。

　 　β受体阻滞剂：中流砥柱

　　大量的临床研究表明，长期服用β受体阻滞剂对冠心病患者是有益的。β受体阻滞剂通过降低心率、减弱心肌收缩、降低血压等作用，一方面使心肌对血供需求减少，另一方面也减轻心脏负荷，是治疗劳力性心绞痛和心肌梗死的重要药物（对变异型心绞痛禁忌）。最重要的是，应用β受体阻滞剂可使冠心病患者心源性猝死减少约20%。

　　支架植入或搭桥术后具有以下情况者，除非有禁忌证，否则应当长期服用β受体阻滞剂：左心室功能不全；术后仍有心肌缺血，如心绞痛、运动负荷试验异常，供应存活心肌的冠状动脉仍有狭窄；合并心律失常；合并高血压。

　 　小贴士：

　　β受体阻滞剂可引起心动过缓、心脏阻滞，诱发或加重心衰、哮喘，也可引起夜间胸痛，因此服用这类药物时，需定期到医院复查心电图，并观察有无乏力、气短、喘息等症状。如患者在服药期间出现乏力、胸闷、心悸（警惕心动过缓、心脏阻滞，必要时检查动态心电图）、活动后憋气（警惕心衰，必要时检查超声心动图）、喘息（警惕哮喘，必要时行支气管激发试验）等，应及时就医，并在医生指导下用药。

　　 他汀类调脂药：不可或缺

　　无论是支架植入还是搭桥术后患者，除非有禁忌证，术后均应长期口服他汀类药物。近20年来大量流行病学研究及循证医学证据显示，他汀类药物可显著改善不同胆固醇水平和心血管病危险人群的冠心病发病率、死亡率、血运重建率、卒中发生率和总死亡率。

　　首先，他汀类药物可以降低血中胆固醇，尤其是容易沉积在动脉壁的低密度脂蛋白胆固醇的水平。其次，他汀类药物还能稳定已经形成的粥样硬化斑块，减少斑块破裂的概率，从而降低心脑血管病事件，并能减少房颤和猝死的发生。因此对于血脂水平已经正常的冠心病患者，仍需长期服用他汀类调脂药，可在医生指导下调整剂量。

　 　小贴士：

　　他汀类调脂药具有肝毒性和肌肉毒性，并与剂量呈正相关。而我国肝炎发病率远高于西方，因此在使用他汀类药物时应充分掌握适应证，并密切观察肝功能变化，胆汁淤积和活动性肝病患者不应使用他汀类药物。此外，他汀类药物还可引起肌病、横纹肌溶解，常见症状是非特异性肌肉或关节痛。老年人（尤其是80岁以上的）、女性及体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全（尤其是糖尿病肾病）、围手术期的患者发生肌病的危险性较高，应慎用他汀类药物，并严格掌握适应证。同理，服用这类药物后需定期到医院复查肝功能、肌酶等，并观察有无肝区痛（肝损害）、肌肉痛（横纹肌溶解）等不适。

　　 其他类药：请遵医嘱

　　高血压及糖尿病患者应长期使用降压药物和降糖药物，把血压和血糖控制在正常范围内，支架植入与搭桥手术后也是如此。

　　如果冠状动脉狭窄未全部消除，服用硝酸酯类药物也是有益的，可以帮助扩张冠状动脉，增加心肌血供。其剂量及疗程应根据患者术后是否有心绞痛及缺血表现而定，一般术后使用单硝酸异山梨醇20~60毫克，每天1~2次，有助于控制冠心病症状。对那些所有狭窄均已解决的患者，一般术后1~2周服用上述药物，有助于防止冠状动脉痉挛。

　　 小贴士：

　　支架植入或搭桥术后的患者应谨记，术后必须坚持长期服药，一旦出现心前区疼痛或上述各种不适，必须及时到医院检查。

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