临床试验做不做？美国FDA给出灵活答案

　　所有的医疗器械审批都必须进行大型、随机、对照、双盲的临床试验吗？每个医疗器械的更新都需要进行全面的试验来验证其安全有效性吗？面对这些问题，美国食品药品管理局（以下简称FDA）给出了一种非常灵活的答案，即接受多种试验设计和临床数据来源用于评估医疗器械的安全性和有效性。

　　2017年4月，FDA医疗器械和辐射健康中心在《The New England Journal of Medical》上发表了《FDA对医疗器械临床试验的观点》一文，通过两个案例介绍FDA是如何灵活地收集临床数据以支持医疗器械上市。

　　案例一：使用建模和工程测试来减少临床试验

　　2011年，美敦力公司的Revo MRI起搏器被FDA批准成为首个可在某些核磁共振成像（MRI）检查中安全使用的心脏起搏器。

　　心脏起搏器在MRI环境中的最大安全问题是心脏导联有可能成为天线，将射频能量从MRI扫描仪引导到导联尖端，并加热尖端，进而可能消融心脏组织。Revo MRI系统经过专门设计，通过改变导体的几何特点使上述不良影响最小化。

　　由于发热仅在极端罕见的恶劣条件下发生，若将临床试验作为安全性的主要验证则需要成千上万的参与者。但是FDA最终只是审核了1项纳入464例患者的临床试验结果。当时FDA审核依靠的是强大的、经过台架试验和动物研究验证的数学模型。数学模型模拟了设备、患者和MRI扫描条件的数千种组合，可以有力证明即使在最不利的条件下也不可能发生有害的导联发热。

　　美敦力正是运用这种方法进行了确认性盲法临床试验，纳入464名具有MRI指征的起搏器植入患者，主要考察器械能否合理起搏和感应(不受MRI干扰)并保持其机械完整性。考虑到新设计有可能影响导联的持久性，该产品上市批准后又纳入1810例患者进行了为期5年的导联性能研究。

　　目前，这种通过收集适量的临床数据和建模数据的方法已被FDA用于一系列可用于MRI的起搏器和心脏除颤器的上市批准审核中。

　　未来，来源于基于计算机的模拟“临床”数据将可能改变医疗器械验证的方式。越来越多的医疗器械制造商正在积极开发随机工程模型，通过关联台架试验结果和临床终点来模拟虚拟患者的临床结局。如果可以证明这些虚拟患者与真实患者相似，未来的试验或可部分依赖虚拟患者信息，从而减少参与临床试验的患者人数。据了解，国际医疗器械创新联盟也正在探索将计算机建模和仿真技术作为临床试验的一部分。

　　案例二：使用临床经验证据

　　2011年，爱德华生命科学公司的SAPIEN经导管心脏瓣膜（THV）得到FDA上市批准。其基于的临床试验是358位不能进行体外循环的心脏手术患者经股动脉置管随机对照试验结果，以及699名患者进行体外循环心脏手术经股动脉或经心尖置管随机对照试验结果。

　　在FDA，注册研究可作为临床经验（“真实世界”临床数据）证据，用于医疗器械上市前审评。美国胸外科医师协会和心脏病学会于2011年发起了经导管瓣膜治疗（TVT）的注册研究。TVT登记处收集了美国几乎所有的经导管主动脉瓣置换（TAVR）手术数据，以便研究这些手术的短期和中期结果。数据质量通过自动化数据评估系统和审核程序进行维护。

　　THV产品上市后，TVT登记处和其他来源的临床资料表明，相当数量的患者可以通过非股动脉入路手术获得TAVR。2013年，爱德华生命科学公司提交了TVT登记处验证数据，同行评议医学期刊和欧洲THV注册管理机构的数据，用于扩展医疗器械用途，解除特定入路限制。临床资料明确支持以下结论：不同入路方式不会影响THV的器械性能和整体风险获益。

　　实践证明，使用这种广泛的“真实世界”临床数据有助于FDA快速批准扩大适应证的申请。而高质量的登记和电子健康记录有望成为解决医疗器械上市前和上市后安全有效性评估的有效工具。

　　FDA认为，一些医疗器械无法或不需要进行大型、盲法、随机、对照临床试验。通常情况下，广泛的试验研究、动物研究和模拟研究已经可以证明医疗器械的安全有效性。事实上，FDA还考虑可以接受更大程度的不确定性以加快产品上市，并依靠上市后的临床数据提供更多的安全有效性验证资料。对于已在其他国家上市或有其他适应证的医疗器械，来自注册机构或研究机构的数据也可用于支持上市批准。

　　（作者单位：医疗器械技术审评中心审评五部）