类风湿关节炎是一种以侵犯关节为主的全身性免疫疾病，这种疾病并不能完全治愈，需要长期控制，治疗效果因方案的不同而存在很大差异——效果理想的患者，虽患病多年却可以没有明显症状；而效果不佳的患者除关节疼痛、变形之外，还会出现肺间质纤维化、IgA肾病等其他系统疾病。

　　另一方面，长期用药可能带来一定的肝肾损伤，部分药品也会给患者带来较重的经济负担。因此，治疗类风湿关节炎该选用什么药，什么时候能减量，什么时候能停药，都是患者非常关心的问题。为此，笔者将针对类风湿关节炎患者如何减药、停药的问题进行讲解。

　　 初期治疗需联合用药

　　类风湿关节炎多发于30~50岁人群，显著特点是四肢小关节，如手指关节、腕关节、踝关节等，发生对称性疼痛，且持续6周以上，每日晨僵（早上关节活动不便）超过1小时——如果出现这种情况，需要到医院风湿免疫科检查确诊。
　　确诊类风湿关节炎后应尽早启动治疗。慢作用抗风湿药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等是治疗类风湿关节炎最常用的药物，可有效阻止疾病对关节结构的破坏。但这类药物起效较慢，一般在坚持服药2~3个月后才能改善病情，并且出现化验指标的变化。因此，在疾病治疗的初期，患者还需使用非甾体抗炎药，如双氯芬酸、美洛昔康等，联合治疗，可缓解关节肿痛，帮助患者四肢恢复活动，起到桥梁的作用。此外，激素并不是类风湿关节炎治疗的首选药物，但如果部分患者使用非甾体抗炎药效果不佳，可能需要应用激素缓解疼痛症状。

　　用药中需评估治疗效果

　　患者用药后还需要定期复诊。在首次用药后第1个月时，要检查用药的不良反应是否出现，如甲氨蝶呤、来氟米特等药物是否造成白细胞下降或肝肾功能损害。副作用较轻的患者可以使用一些升白细胞药、保肝药，而损害较重的则需换药。另外，用药后每3个月需要评估一次药物的治疗效果，如果检查指标不理想也需调药。

　　对于那些口服药物治疗效果不好，或是用药产生副作用比较强的患者，生物制剂注射也是一个很好的选择，这类药物起效快，但价格比口服药高很多。

　　复诊时，医生除了会询问患者的症状以及查看各项免疫学指标检查结果，还可以通过关节超声观测关节滑膜增生、滑膜积液、骨破坏等问题，以此来评估类风湿关节炎的疾病进展。部分患者可能临床症状缓解，但从超声检查来看关节依然存在炎症反应。为了防止疾病再发，这种患者还不适合减量，需维持现量继续治疗。

　　 停药需至少3年时间

　　如果检查发现患者症状稳定，关节破坏停止，可以考虑将慢作用抗风湿药物减量，以小剂量长期维持治疗。需要注意的是，疾病减药停药是一个循序渐进的过程，首先可以停用的是非甾体抗炎药和激素。如果患者没有服用非甾体抗炎药或激素，也没有出现关节疼痛，那么说明抗风湿药物已经起效。在治疗6个月复查时，如果发现病情控制良好，才可以将慢作用抗风湿药减量提上日程。

　　慢作用抗风湿药减量应优先考虑副作用较大的药物，或是结合患者的经济情况停用昂贵的药物。每次减量需要间隔2~3个月，期间密切关注类风湿因子、血沉、C反应蛋白的变化，防止疾病复

　　发。抗风湿药减量是一个缓慢的过程，药物用量越少，减量的速度就要越慢。一般来说，小剂量抗风湿药维持治疗5年后可以停药，之后定期复诊即可。临床上，效果良好的患者最短可以服药3年后停药。此外，生物制剂的一个疗程是6个月，一般来说一个疗程之后疾病会得到明显改善，可以停用。

　　（作者单位：北京大学人民医院风湿免疫科）


　　 延伸阅读
　　类风湿关节炎患者怎样掌握活动量

　　□ 苏  茵

　　笔者曾接诊一位老年女性类风湿关节炎患者，经过4个月的规范治疗，关节肿胀和疼痛已基本缓解，化验的大部分指标也正常了。她既高兴，又担忧，我问她这是为什么？她说，以为关节不肿痛，病就完全好了，因此帮闺女带了2天孩子，结果腕关节又有点疼；并且走了3公里路后，大腿和膝关节也疼了。那么，她的病情缓解了吗？缓解后什么情况下可以活动呢？

　　笔者认为，类风湿关节炎病情缓解主要包括3个方面：第一是症状消失，包括关节肿胀、疼痛和晨僵的缓解；第二是实验室指标恢复正常，如血沉、C反应蛋白等正常，类风湿因子和其他抗体下降；第三就是关节超声检查提示正常，显示滑膜血流减少，滑膜炎症减轻。如果这3个方面都达到了，可以说类风湿关节炎达到了完全缓解。

　　关于活动量的问题，建议关节肿痛严重时休息制动。一旦肿痛消失或病情缓解，则鼓励患者尽早开始活动，避免关节僵硬。活动的量应从少到多，循序渐进，以不使关节肿痛加重为标准。就如同长期坐办公室的人，突然跑个800米，也会出现大腿肌肉和关节疼痛不适。类风湿关节炎患者可以先少量活动，如步行0.5~1公里路，连续1~2周适应了，再增加活动的量。

　　（作者为北京大学人民医院风湿免疫科主任医师）

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