近年来，脂肪肝已经成为全球重要的公共健康问题。而在我国，非酒精性脂肪肝（NASH）已经超越慢性病毒性肝炎成为第一大肝脏疾病。日前，在赛诺菲中国召开的TOWARDS临床研究启动会上，与会专家强调，NASH与代谢综合征有着密切的关系，但目前并未引起足够的重视，其患病率和严重性被严重低估。因此，为了解决这一问题，我们应以慢病管理的理念来开展NASH的治理工作。

　 　非酒精性脂肪肝危害全身多系统

　　据上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授介绍，NASH是指除过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积，其疾病进展可以由单纯的肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎，以致一部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝癌。目前，NASH已给全球带来严重的疾病负担。数据显示，2001~2013年，美国肝硬化患病率几乎翻倍，而NASH是主要的“贡献者”之一；2000~2010年，英国NASH相关肝癌病例急速攀升，至2010年已成为肝癌最常见的病因之一。首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授则指出：“过去，在我国和亚洲其他国家，病毒性肝炎占主要地位，而现在随着不断控制，乙肝和丙肝的患病人数和发病率已有所降低。而另一方面，随着人们生活水平的改善和生活方式的改变，包括NASH等非传染性肝病的发病人数却越来越多。”目前，我国上海、广州等发达地区成人NASH患病率为15%左右。

　　更为严峻的是，NASH还与肥胖、2型糖尿病、血脂异常等代谢综合征密切相关，约2/3的肥胖症及1/3以上的2型糖尿病患者合并NASH。贾继东强调：“非酒精性脂肪肝不仅仅是肝病，其内涵可从‘肝’向外延伸至全身多系统，因此，可将其视为全身性疾病的早期介导者。”

　　范建高表示，NASH是代谢综合征在肝脏的表现之一。所谓“代谢综合征”，是指以内脏型肥胖为中心，以胰岛素抵抗所导致的糖、脂代谢紊乱和全身性炎症为共同发病机制，涉及全身各系统的一组疾病，包括肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、睡眠呼吸暂停综合征等。范建高等通过流行病学调查发现，代谢综合征患者中有48.2%的人合并脂肪肝。

　　“脂肪肝与代谢综合征互为因果，互相促进。”两位专家均认为，NASH及其严重性与代谢紊乱程度密切相关。

　　 积极管理非酒精性脂肪肝

　　范建高表示，原本我们以为，通过疫苗的普及和新药的研发，可以将肝病的致死率降低。但实际上并非如此，越来越多的肝炎不是病毒性肝炎，越来越多的肝硬化、肝癌、肝衰竭中查找不到肝炎病毒感染的痕迹。这是因为，除了过量饮酒以外，更多的原因是肥胖、胰岛素抵抗、代谢紊乱等对肝脏造成的损害。目前，全球不论是横断面研究还是纵向研究，都已经证实了代谢综合征与NASH是密切相关的。

　　糖尿病、高血压、肥胖和血脂异常等这些代谢综合征都是心脑血管疾病的危险因素，它们同时出现，后果就更为严重，因此有人将其称为“死亡四重奏”。范建高指出，代谢综合征的主要危害在于促进冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生和发展。据统计，代谢综合征患者发生冠心病、心肌梗死和卒中的危险性是普通人的3倍。目前，代谢综合征并不少见，据资料报道，美国成人代谢综合征的患病率为24%。根据我国糖尿病学会的调查，我国城市20岁以上的人群中，代谢综合征的患病率为14%~16%。因此，积极应对NASH，对于避免心脑血管疾病大有裨益。

　　但是，贾继东强调，尽管NASH发病率高、危害大，却并未引起广大临床医生和患者的重视。国外一项调查显示，超过7成的非肝病专科医生认为一般人群的NASH发病率不到10%；有超过7成的非肝病科专科医生认为肥胖人群中NASH发病率不到50%。更为令人担忧的是，代谢高危患者对NASH的知晓率不足30%。对于患者而言，NASH的特点是症状较少，感觉不到问题的严重性，因而对这一疾病及其发展阶段缺乏认知。所以，更好地预防和管理NASH，提高医生和患者对该病的认知就显得尤为重要。

　　贾继东建议：应当以慢性疾病管理的理念和方法来管理脂肪肝，做到提早预防，积极就诊，规范治疗。引起脂肪肝最主要的原因是能量过剩、代谢紊乱，因此肥胖是最重要的危险因素之一。到现在为止，脂肪肝的药物治疗手段是有限的，主要应重视生活方式的改变，包括饮食、运动方式等。因而，从医生的角度来说，就需要多个学科共同为患者制定一个长期的规划。首先，要教育包括消化科、肝病科、传染科、内分泌科、心血管科等在内的相关专业的医生，共同针对相关的高血压、糖尿病、肝脏代谢综合征（包括脂肪肝）进行管理，同时还需要进行长期随访和观察，从而达到最佳的治疗效果。

　　 TOWARDS研究寻找中国证据

　　目前，国外已有部分研究将NASH作为代谢综合征的组分之一，研究两者的关系，而我国尚缺乏相关研究和证据。为了明确NASH不同发展阶段及其和代谢综合征的相关性，提高医生和患者对这一慢性疾病严重性及不良后果的认知，为脂肪肝和代谢综合征患者及时、规范治疗提供基于我国患者的临床和病理分析的全面证据，赛诺菲中国启动了TOWARDS临床研究。该研究主要在已经经过肝活检确诊的NASH患者中开展，研究代谢综合征和伴或不伴纤维化的非酒精性脂肪性肝炎之间的关系，为帮助医生通过综合一些非创手段（如肝酶水平、肝脏硬度值、B超等），来评估NASH患者病情严重程度提供一些参考依据。

　　据赛诺菲中国医学部健康药业及商务和成熟产品医学总监李广志介绍，TOWARDS研究将邀请全国范围内拥有足够参与试验设备条件，具有科室、地域代表性并能入组相当数量合格病例数的20余家医院的NASH中心参与，并在经过伦理审核后，进行医生研究方案培训和患者筛选，完成方案规定数据的收集，并将对480例受试者数据进行分析和统计。

　　范建高说，两年之前专家们就进行了多次讨论，包括这次研究，都得到了赛诺菲公司的大力支持。因为研究的涉及面很广，尽管能够获得的有效病例不一定很多，毕竟肝活检对一个脂肪肝的患者来讲，相对来说不容易。所以赛诺菲公司启动这样一个公益项目，将能够对临床医生和中国的脂肪肝患者有帮助。他说，该试验是对于我国NASH疾病现状及其严重程度与代谢综合征等慢性病之间的相关性进行科学的研究，将提供并汇总分析NASH病理学数据及代谢综合征的一手临床资料，帮助肝病及非肝病医生增强对NASH的关注并提升疾病诊疗和管理水平。贾继东认为，如果我们能高质量地完成这一横断面研究，把大部分转换成队列研究，提供基于我们的科学依据。我国也将会在NASH领域做出重要的贡献。

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