随着国家“重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”要求出台，一些省份出现了临床“去中药化”的现象。而这一现象在今年全国“两会”期间激起医药界代表、委员们的强烈反响。有代表、委员呼吁政府对中药产品进行实事求是的临床评价；也有代表、委员表示，中药自身也须提高产品质量，产品研发必须更有竞争力。

　 　临床“去中药化”

　　“目前，中成药在临床上出现的‘准入难’、‘限使用’、‘先剔除’，已经渐成普遍现象，中成药已经成为医保控费、控制医疗机构药占比直接打压的对象。”全国人大代表、康缘药业董事长肖伟表示。

　　2015年2月，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确提出要“重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”；2015年11月，国家卫计委、发改委等5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求建立对辅助用药等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数。

　　但谁也没有想到，旨在控制医疗费用不合理增长、规范医院合理用药的这一要求，会变成砍向中药企业头上的一把刀。

　　2015年9月，福建省新一轮招标采购目录公布，该目录共有3619个品种，较之上一轮减少1043个品种。但仅中成药品种就减少了933种，相对于上一轮中成药1853个品种，品种数直接腰斩。

　　2015年10月，云南省卫计委出台了122个辅助用药目录。目录中有48个品种是中药注射剂，占比近40%。

　　2015年11月10日，安徽省卫计委发布了全省2015年4~10月份重点药品监控目录，该目录分为县级及以上公立医院和基层医疗机构两类。在第一类30个产品中，注射用丹参、血必净注射液、丹红注射液等多个中药品种被列入；而在第二类的20个品种中，除了舒血宁注射液、清开灵注射液等中药注射剂外，还有复方丹参滴丸、通心络胶囊、消渴丸等口服制剂。

　　而在今年2月2日四川省卫计委公布的《四川省重点监控药品目录（首批）》的25个临床应用重点监控品种中，中药注射液就有10种。

　　全国人大代表、陕西步长制药总裁赵超在3月4日由20余家医药行业协会组织的全国“两会”医药界代表、委员座谈会上直言，有些三甲医院甚至规定中药产品不能超过300种。全国人大代表、康恩贝药业董事长胡季强也表示，一些医院明确提出新的中药品种不再进入。

　　“一些医改试点城市在招标采购中，直接用带量采购（二次议价）、是否满足降价条件来筛选淘汰产品，致使很多疗效显著的中药品种被排斥在外。”全国政协委员、奇正藏药董事长雷菊芳说。

　　雷菊芳指出，近期宁波带量采购（二次议价）对中成药产品单独进行。其具体做法是，在原浙江省全国最低中标价（该中标价比全国其他省份低10%）基础上再降价15%作为准入门槛。结果有742个创新中药投标，589个最终放弃。

　　全国人大代表、扬子江药业集团董事长徐镜人也坦言，在浙江某个城市的招标采购中，由于无法满足采购方再次降价的要求，扬子江药业有6个中药产品被迫撤出。

　 　理由各有不同

　　那么，为什么中药会被频频列入重点监控目录呢？

　　在全国政协委员、福州中西医结合医院副院长林绍彬看来，造成临床“去中药化”的主要原因有三。

　　一是简单认定用量大、价格高的药品即是不合理用药。林绍彬认为，药品的价格是根据研发、生产、销售等多环节的成本由市场决定的。一个药品的使用量受到当地的年龄分布、环境状况、居民日常行为、流行病学趋势、医生用药习惯等多种因素的影响。很多中成药品种的使用量较大，恰恰说明其符合当地居民治疗疾病的需要，是这些因素导致的结果，而不是原因。

　　二是“辅助用药”定义不明。无论是中央文件还是地方执行细则，都没有对“辅助用药”进行过明确定义。因此这也就造成不少地方公布辅助用药目录，只是简单地将价格高、用量大、非单独应用治疗的药品靠向这一概念。

　　“实际上，各个药品在不同使用条件下作用和功效是不一样的，在某些科室和疾病治疗中是辅助的，但在其他疾病治疗中有可能就是必需的。如用于治疗急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺尘埃沉着病等的氨溴索，也常被作为辅助用药。所以，不存在所谓辅助用药的概念，只有医院和医生不合理用药、超说明书用药的行为。”林绍彬表示。

　　三是中药治疗特性。中医药的特性在于长期调理和维护，中药的疗效不如化药明显、迅速，中医药理论也不是普通西医能简单理解和应用的，所以中成药常常被认为是辅助性药品。

　　对于为什么有众多中药出现在辅助用药目录中这个话题，全国政协委员、北京市卫计委主任方来英对记者含蓄地表示：“首先咱们要明确什么是辅助用药，然后咱们再来讨论为什么有中药被认定为辅助用药。”

　　中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏在上述座谈会上也透露，在三明医改中，为了严控药品费用，三明市人民医院把中药的用量由以前的15%直接降到了零，而这种彻底的去中药化没有影响临床诊治；在北京，也有三甲医院院长表示，中药至少在住院治疗中并非临床必需。而有消息称，医改方案可能会以三明医改为范本。

　 　期待综合解决

　　全国政协委员、南京中医药大学王旭东教授直言，医疗机构将中药直接剔出的“一刀切”，不符合临床实际需求，“在有些疾病的治疗上，中药比化药更为有效、有优势”。国家应建立符合中医药特性的评价体系，让中药切切实实地在临床治疗中发挥作用。

　　应当说，王旭东的这个建议得到了众多医药界代表、委员的点赞。雷菊芳、赵超、肖伟等均在全国“两会”期间提出了类似的建议。

　　全国人大代表、神威药业董事长李振江还建议，国家卫计委能在国家层面明确辅助用药定义，制定相关目录；鉴于中药上市审批的历史原因，以及中药多成分、多靶点等特点，将临床效果显著的中药品种列为辅助用药应谨慎。“至少有3类中药品种不应列为辅助用药——在国家基本药物目录中的；经过国家食药监总局审批，通过规范的二、三期临床试验评价的；被医患广泛认可，且已列入各种诊疗指南的。”李振江表示。

　　除了强调建立科学的评价体系以外，赵超还认为中药提升工艺、创新发展、全面提高质量已迫在眉睫。而方来英在接受记者采访时也直言，药企应当在产品开发和产品质量上下功夫，切忌跟风，“如果产品有独特疗效，临床不可或缺，这样的药品不可能被列入到辅助用药目录当中去”。

　　针对部分中药在招标采购中遇到的问题，雷菊芳表示，应取消试点城市带量采购淘汰中成药的做法，改为由省级卫计委牵头组织省内专家对中成药目录进行临床药物经济学的评价，确保疗效确切质优产品在临床上有用武之地。

　　肖伟强调，药品集中采购应真正体现优质低价的原则。他建议，对于专利药、创新中药独家品种，应由国家卫计委、国家中医药管理局组成专设机构，结合药学、临床及药物经济学等相关领域专家，建立多方谈判机制进行议价采购，充分兼顾到创新研发过程的成本及市场病患者的承受能力等综合因素，使专利药、创新中药独家品种的采购价格趋于合理；坚决杜绝在省级以下地区和医院实施各种巧立名目的“二次议价”，谨防医疗机构实质意义上获得价差利益，避免各种形式的“以药养医”现象死灰复燃。

　　此外，赵超还呼吁，国家应对各级医院中药比例进行规定，加强中药科室和门诊甚至中医药病房的建设。

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