日前，第十四届吴阶平-保罗·杨森医学药学奖在京颁发，第一个登上领奖台的是中国医学科学院肿瘤医院副院长、内科主任石远凯教授。这一奖项是对他长期从事恶性肿瘤的内科治疗、抗肿瘤新药临床试验和相关的转化性研究工作的肯定。在接受本报记者采访时，石远凯教授对我国肿瘤内科治疗的现状、进展、方向熟稔于胸，他纵论临床进展、面临的挑战等话题，并认为，未来内科治疗仍是抗肿瘤的主流治疗方法，随着治疗方法的快速发展，它扮演的角色将更加重要。   
    
    肿瘤发生的复杂性导致疗效欠佳     
    
    在谈到无论是在我国还是在全球，肿瘤的治疗虽然已经发展多年，但效果却并不尽如人意时，石远凯说，与其他慢性非感染性疾病如心血管病、糖尿病等相比，恶性肿瘤的疗效确实有很大差距。因为肿瘤是一类疾病，而不是一个疾病。人体从头到脚各个地方都可能发生恶性肿瘤。即使是同一种恶性肿瘤，其发生发展甚至转归的整个过程，个体的差异或者异质性都非常大，这种异质性就决定了肿瘤的治疗是一个非常复杂的问题。一位前辈曾说过：如果能够把肿瘤的问题全部搞清楚，意味着把生命的奥秘就全部搞清楚了。石远凯说，最近有基因、信号传导通路、分子靶点等领域的新研究不断出现，虽然取得一些重要进展，但实际上更让人感觉到恶性肿瘤比原来想象的还要复杂，攻克更加困难。   
    
    肿瘤的防控是一个系统工程。做到对肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗与患者的预后和治疗效果有密切关系。晚期恶性肿瘤的治疗效果都非常差，如果能够早期发现，在早期给患者恰当及时的治疗，治疗效果就会好很多。石远凯说，现在最大的困难就在于对恶性肿瘤的早期发现率还不是太高，因为很多肿瘤早期没有特异的症状和体征，或者说我们现在还缺乏提高早期发现恶性肿瘤的方法，所以治疗起来相对较难。   
    
    即便如此，我们也不应过分悲观。石远凯说，近年来肿瘤的治疗还是取得了很大的进展。虽然不像百米赛跑一样有突飞猛进的进步，但它并没有停滞不前，现在和20年、30年前的诊断和治疗水平相比，是不可同日而语的。   
    
    肿瘤瘤谱在发生改变   
    
    石远凯说，我国是一个正在快速发展的发展中国家，肿瘤瘤谱兼有发展中国家和发达国家的特点。经济较不发达的人群较易患的恶性肿瘤有食管癌、胃癌等；较发达的国家人群易患前列腺癌、肺癌、乳腺癌等。我国目前正处于一个社会经济转型期，所以两种瘤谱实际上是并存的。   
    
    石远凯说，我们以前关注的重点主要是在常见的恶性肿瘤，如肝癌、食管癌、胃癌等，但是最近一些年，比如像结肠癌、甲状腺癌、前列腺癌、淋巴瘤的发生率都在增高。以前不太常见的前列腺癌在2012年发病率已经排到了整个恶性肿瘤的第六位。他说，对前列腺癌等恶性肿瘤原先关注少是因为发病率太低，现在发病率越来越高，产生巨大的临床需求，所以关注也越来越多了。淋巴瘤虽然发病率不像肺癌、结直肠癌那么高，但它是非常受社会关注的疾病，因为有相当一部分淋巴瘤患者在青少年时期发病，这对社会的影响比较大。我国的淋巴瘤跟西方国家相比有一些自身特点。首先，淋巴瘤在我国的发病率还没有到西方那么高；其次，我国和西方国家淋巴瘤患者所患淋巴瘤的类型也有区别，医生需要根据疾病类型来决定治疗方法。总的来讲，淋巴瘤在所有的恶性肿瘤当中算是治疗效果还不错的疾病，它对化疗、放疗的敏感程度还是比较高的。近几年生物靶向治疗在淋巴瘤治疗上也取得了比较大的进步。   
    
    石远凯说，这些药物方面的进展为恶性肿瘤患者提供了巨大的疗效提升空间。   
    
    规范治疗是永恒主题   
    
    针对我国恶性肿瘤治疗存在很多不规范的现象，石远凯说，规范治疗是恶性肿瘤治疗的一个永恒主题。要治疗肿瘤，首先需要建立一套规范或者诊疗指南。全世界现在都有各种肿瘤的诊断治疗指南，我国也有各种诊断治疗指南。但关键是如何普及规范，普及之后怎样让医生接受规范。   
    
    石远凯提出，我国首先应考虑的是建立肿瘤专科医师准入制度，这种制度的建立对肿瘤的规范化治疗和医生的职业生涯的培养都非常重要。美国从上世纪70年代就开始建立专科医师准入制度，欧洲也在上世纪七八十年代开始建立。我国在这方面也做了一些工作，如肿瘤专科医师的职业晋升考试已经进行了十几年，但是国家要真正建立专科医师制度可能还需要一段时间。   
    
    石远凯还指出，近年来，肿瘤研究的进展实在太快，学习的知识如果两三年不更新，可能就跟不上时代发展。一些新的理念和研究成果出来之后会更新治疗指南和传统的治疗方法，不断使治疗更上一个台阶，所以医生在职业生涯中需要不断学习。此外，肿瘤专科医师的培养需要一个过程，而我国现在存在大量的肿瘤患者，原有的经过系统培训的专科医师满足不了临床需求，因为患者太多，而真正接受过系统培训的医生和临床需求相比还是杯水车薪。   
    
    内科治疗扮演的角色越来越重要      
    
    现在肿瘤的治疗有很多方法，包括化疗、放疗、手术等。石远凯说，肿瘤的治疗是一个综合治疗，即多学科综合治疗——根据患者的疾病类型、病期、生物学行为以及患者机体状态，甚至分子表型来决定不同的治疗策略，这是一个非常复杂的系统过程。在这个过程当中，最传统的治疗就是外科治疗，还有放疗，它都属于局部治疗的方法，而肿瘤是一个局部表现和全身系统性发生问题的一个综合疾病。所以在治疗时，必须既要考虑局部也要考虑全身。肿瘤内科主要是靠药物治疗，从1945年开始，氮芥的使用标志着现代肿瘤内科的开始。半个世纪以来，肿瘤内科虽然起步比较晚，但发展迅速。另外，肿瘤内科和基础临床的研究结合得最为密切，所以显得最活跃，成果也最多。   
    
    石远凯说，有越来越多的研究证明，肿瘤的发生发展和外部环境、患者机体特别是机体内部遗传学的改变密切相关，因此内科治疗或者说药物治疗将来会显得越来越重要。但是未来肿瘤的治疗肯定还是“几分天下”，不可能因为内科重要就能把所有问题都解决，还是要不断和外科、放射治疗有机结合起来。内科治疗未来扮演的角色越来越重要，意味着有效药物越来越多、肿瘤治疗效果越来越好。乳腺癌的治疗就是一个最好的例子，从最早的根治术到后来的超根治术、改良根治术，现在是前哨淋巴结的活检、保乳手术、肿块的区块切除。通过这些治疗，外科手术造成的损伤越来越小，治疗效果反而更好了，这是因为有药物治疗作为基础，包括有效的化疗药物、分子靶向药物、内分泌治疗药物等，另外还有有效的放射治疗支持。这样毒副反应就更低、疗效更好。所以肿瘤治疗一定是一个多种治疗手段相辅相成的过程，减小损伤的疗法并不会为了改善患者的生活质量而牺牲治疗效果，这需要利用有效的办法作为“替补”跟进治疗，综合效果才得体现出来。但是怎样安排综合治疗，如何利用现有的治疗方法使患者获益最大化，可能就体现了医生的水平和能力。   
    
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    临床试验与国外差距正在缩小   
    
    中国医学科学院肿瘤医院是我国抗肿瘤药物临床研究的国家级基地，有国家药品临床研究(GCP)中心。石远凯带领团队在这方面做了大量工作，我国自主研发的一些重要新药的上市都有他们的贡献。他是我国最早开始进行粒细胞集落刺激因子临床和试验的研究者之一。对于国产重要的抗肿瘤药物的问世，他也做出突出的贡献。通过他们的临床研究，治疗晚期非小细胞肺癌的药物盐酸埃克替尼在我国上市。据石远凯介绍，由他负责、正在进行的新药研究项目目前有50多项，比如已经完成的II期临床研究的组蛋白去乙酰化酶抑制剂——西达本胺治疗外周T细胞淋巴瘤；国产CD20单抗、国产表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体用于治疗结直肠癌；埃克替尼新的适应证探索等等。   
    
    在谈到我国临床试验跟国外相比有哪些不足时，石远凯说，我国的临床试验真正起步于上个世纪60年代，那时孙燕院士等老一代肿瘤领域的前辈们为我国抗肿瘤药物临床试验机制的建立做出了非常大的贡献。在过去20多年间，临床研究从数量和质量上都有了一个质的提高，进步是非常巨大的；我国的试验水平、设施建设、人才培养、法规建设等，都有了跨越式的进步。但他也指出，我们在进步，国外也在进步，和西方发达国家相比，不管是资金投入还是人员培训，数据管理、质量控制等等还是存在差距。   
    
    石远凯说，近年来我国临床研究的数量越来越大。去年他们医院在研的项目就有360项，今年估计可超过400项。这是一个非常庞大的数字，可能也代表了我国这些年来抗肿瘤药物研究蓬勃发展的现实。他表示，连国外学者现在都承认，差距正在逐渐缩小。我国研究人员近年来越来越多地参与国际各个中心的临床试验，跟国外的交流也越来越多。去年有统计，根据全球肺癌研究，在肺癌的临床试验中中国占到20%。这说明现在我国在全世界抗肿瘤药物的临床研究上扮演着非常重要的角色。很多的药物研究如果没有中国人参加或者没有中国的数据，就被认为是不完整的。这从另外一个方面促进了我国和国际社会的融合，以及他们对我国研究的了解和认可。 

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