天士力控股集团有限公司董事局主席闫希军在“两会”上提出,医药服务供给侧改革应突破现有的医疗体系结构,建立新秩序。 面对医药服务的新常态,“医改”不应“头疼医头、脚疼医脚”,而是应当破除现有的不再适应新情况的结构性弊端。在今年全国“两会”期间,医药服务供给侧改革不仅仅是医药界代表委员关注的热点,更引发了全社会的广泛关注。有代表委员和行业专家认为,我国现行医药服务存在定位不清、“三医联动”停留在口头上、制药工业管理重视重点环节轻视全程追溯等结构性问题,应当从供给侧角度对医药服务制度和体系大破大立,建立新秩序。
公立医院定位应当清晰 前段时间,一位年轻女子在北京一家知名医院怒斥号贩子的视频引发了公众的强烈关注。除去优质医疗资源缺乏这一根本原因外,有行业专家认为,医疗资源配置的不合理也是导致“看病难”问题的重要原因。公立医院五脏俱全,从体检到手术,从慢病管理到疑难重症,与医疗有关的全涉及,再加上公众认可大医院的水平,大医院一床难求就成为了必然。
据了解,早在2013年天士力集团便参与了天津市慢性病管理服务的试点,与天津市政府合作,为天津市民提供“糖尿病免费送药上门服务”。这一服务不仅可以使糖尿病患者省去每月数次往返医院排队挂号、问诊、缴费、取药的麻烦,还减少了大医院的就诊数量,甚至缓解了城市的交通压力。记者特别就这种全新的医疗服务模式的试点经验采访了全国人大代表、天士力控股集团有限公司董事局主席闫希军。他认为,“医改”不能再从微观层面提出方案,在客观上要整体规划,科学设计,统筹兼顾,制定综合办法进行治理。
具体来说,应突破现有的医疗体系结构,围绕健康而不是疾病建立医疗秩序,对治病、康复、社区健康管理、家庭健康管理等医疗服务进行分类分级,细化病种,相应病种由相对应层级的医院医治,否则不予挂号。“比如在大医院做完手术,需要长期住院治疗,国家应该制定一系列标准,当患者病征达到某个水平就应该将其分流到相应层级的专科康复医院进行康复治疗,实施健康管理。”闫希军说,人口老龄化是我国经济社会发展所要面对的巨大挑战,医疗体系无疑首当其冲地面临老龄化的压力。现在留给“医改”的时间非常紧迫,医疗服务供给侧改革必须大破大立,否则将会在老龄化过程中遭遇困境。
为此,闫希军在“两会”上提出建议:第一,加强老龄人群健康管理,在减少、控制疾病发生的同时减轻医保支出压力。一是采用公建民营等形式,建立社区健康管理服务中心,利用先进技术设备,通过定期无创检测掌握老龄人群基本健康状况。二是医疗保险对65岁以上老人免费定量提供心血管等疾病的急救用药,并采用政府采购、药企直供的形式降低免费药物成本。三是将老龄群众每年两次定期体检纳入医保支付范围,并利用现代生物技术进行肿瘤等疾病的定期筛查。
第二,推广老龄慢病患者药品定期配送,避免药品浪费,提供便捷服务。一是针对心血管、糖尿病、肿瘤等慢性疾病,由药品供应方根据医生网络处方定期送药上门,避免患者和家属奔波,提供辅助控费。二是建立基于互联网平台的医生处方、药品配送、医保结算系统,通过信息技术集成促进“三医联动”。三是逐步扩展药品配送范围,为公立医院医药分开改革创造条件。
第三,发展康复护理和居家健康服务体系,在医养结合中发挥中医药传统优势。一是借鉴发达国家经验,将老龄患者康复护理纳入医保支付范畴。二是鼓励社会资本参与,将部分公立医院改建为以老年病诊疗和康复为特色的专科医院。三是鼓励医疗机构特别是中医院,开展针对老龄人群的居家入户健康服务,针对失能和半失能老人,合理制定入户医疗服务费用医保和自费支付比例。
运用市场手段规范药价 作为“看病难”的“孪生兄弟”,“看病贵”也是“医改”中的老大难问题。由于历史原因,我国一度采用“以药养医”的办法来弥补医疗投入的不足,因此历次“医改”无不把破除“以药养医”、降低“药价虚高”作为重点。然而近两年来,作为挤压药价的重要手段的二次议价却成为业内争议的焦点。多位制药企业负责人告诉记者,经过二三十次药价下调,“以药养医”的状况基本改变,再加上医疗机构试点药品“零差价”,“药价虚高”早已是明日黄花,导致“看病贵”问题的主因已转向过度治疗和过度检查。
在“青年101”论坛特别于全国“两会”期间进行的一次微讨论中,清华大学医疗健康研究中心客座教授、九州通医药集团营销总顾问、清华和人民大学EMBA特约讲师、中国药招联盟发起人耿鸿武介绍,二次议价大规模地被应用始于2009年的基本药物招标。此后在各省集中采购的探索中,就没有中断过对政府出面的二次议价的探索,如闵行模式、小榄镇模式、海淀模式、重庆药交所模式、南京模式、高州模式,包括现在大有全国推广之势的三明模式等。在耗材和器械的招标中,采用二次议价的地市也越来越多。
“采购主体或采购主体的代表通过议价的方式确定产品的成交采购价格,这是市场规则的体现,如果是这种采购环境下,别说二次议价,就是三次议价,也不会遭致行业如此反对。”耿鸿武认为,目前的二次议价体现的已经不是市场规则,而是被异化成了一种纯粹降价的手段,成为行政性集中采购基础上再次的行政化干预。
耿鸿武指出,二次议价这个工具运用得当可以在降低虚高药价方面发挥出巨大的作用,但若过于机械和僵硬地应用,便会矫枉过正,导致品质优良但价格较高的药品被迫退出市场。以宁波中成药二次议价为例,要求再在浙江省中标价的基础上降幅15%,招标目录涉及1263个品种,最终仅有244个品种(337个品规)中标,中标率不足20%。大部分没有中标的药品是因为已接近成本价而无法再降,被迫出局。“能够用市场解决的,就不要用行政的方式解决,政府可在规则和监管上下功夫。”耿鸿武说。
对此,闫希军表示:“药品集中采购制度在减轻百姓用药负担的同时,也要防止出现由于片面压低成本而影响人民群众的用药安全的问题。在治理部分药品价格虚高的同时,保证制药企业特别是中药企业的合理利润,为新药研发、产业升级、拉动就业、经济发展以及实施‘走出去’战略创造条件。”闫希军建议,尽快在医疗决策和医保支付决策中引入药物经济学的手段作为指引,通过医疗、医保、医药三者有效联动,提高社保资金使用效率,避免浪费。
建立全过程追溯体系 2015年年底,国务院办公厅出台《关于加快推进重要产品追溯体系建设的意见》(国办发〔2015〕95号),明确要“以推进药品全品种、全过程追溯与监管为主要内容,建设完善药品追溯体系”。2月3日,国务院印发《关于取消13项国务院部门行政许可事项的决定》,规定取消中药材生产质量管理规范(GAP)认证。首都医科大学教授、美国冷泉港实验室(CSHL)访问学者高伟分析,这表明我国对中药质量的监管正在转向包含种子种苗、生药材、加工炮制、贮藏、终端产品、物流等的全过程追溯体系。
建立全过程追溯体系,天士力集团一直走在全国前列。2013年5月18日,天士力与河北省保定市、安国市政府正式签订合约,依托安国药材交易市场,建设安国数字中药都。安国数字中药都项目得到了河北省及保定市、安国市各级政府部门及领导的大力支持,是京津冀协同发展的重要项目。安国数字中药都项目进行了全程管理,源头可追、过程可究、质量可查。这是我国中药材全程质量追溯的重要实践。数字中药都平台将中药材电子交易、第三方质量检测、全程追溯体系、仓储物流、信息服务、金融服务等进行多网融合,搭建了数字本草服务体系,实现了集大数据信息、现代物流、诚信认证、金融服务和交易仲裁于一体的一站式服务功能,破解中药产业链的“瓶颈”难题。
数字本草建立了从道地产区的自然环境,到种子种苗、种植、初加工,再到仓储、物流、饮片加工,直至终端销售的全程质量追溯;从建立道地药材检验基础数据库开始,构建全程质量追溯体系及所需的一切配套基础数据库和标准,利用物联网等构建追溯体系,最终达到“来源可查、去向可追、责任可究、数量可计、质量可检、等级有据”;通过全程追溯,建立地方种植标准、初加工标准、分级标准、仓储标准、包装标准等,为中药材建立标准等级,解决判断中药材品质问题。
“由于中药生产的产业链条过长,因此对其的全产业链溯源也更加困难。”在总结天士力数字中药都建设经验的基础上,闫希军建议,指定主管部门建立标准化、规范化、法制化的中药产品全产业链质量追溯体系;引入第三方检验机构,对大批量、重点中药产品在追溯关键节点进行质量把关;把中药产品是否实现全程质量追溯纳入中药优质优价评审标准;对进入国家基药目录、国家及地方医保目录中的中药产品实现从种植、仓储、加工,到成品包括饮片和配方颗粒的全程质量可追溯;推动大型中医药销售集团、中医药销售连锁企业、各级中医院以及各级医院的中医药采购部门,优先采购可全程质量追溯的中药产品。
中药配套产业亟待提升 2月22日,国务院发布的《中医药发展战略规划纲要(2016~2030年)》中提出:“鼓励中医药企业走出去,加快打造全产业链服务的跨国公司和知名国际品牌。”全国政协委员、国家中医药管理局科技司司长曹洪欣在提到中药国际化时指出,中医药走向世界主要面临三个壁垒:文化壁垒、技术壁垒和标准壁垒。“这三个壁垒是中国的制药行业,包括政府、高等院校以及企业,在国外合作中都必须面对和突破的。”
当前在我国中药产业生态中存在两种截然相反的状态。一些企业出于国际化和质量提升的需要,把产业链越做越长,不仅要完成企业国际化品种全过程的国际化技术标准研究及体系完善,同时还承担了其品种涉及的相关配套产业的国际化水平提升。与此同时,一些并不重视中药品种整体技术质量水平提升的企业,通过采用低质低价的辅料、包材、装备等以降低产品成本,却在国内低价中标的市场环境中具有生存空间。有专家表示,配套产业水平不足,为绕开海外技术壁垒和标准壁垒,一些谋求国际化发展的中药企业不得不直接采用国外的原料和技术,无形中提高了中药走向海外的成本。
对此,闫希军表示:“长期以来,我国注重对中药产业链本身上下游的技术提升与监督管理,如GACP管理、新修订GMP认证等,但对中药制药配套产业却重视不够,缺乏系统的规范与严格监管,而这势必严重影响药品质量及体系建设,进而对消费者的用药安全造成不良影响,阻碍中药产业的升级发展和国际化进程。”对于未来中药国际化产业链的发展,闫希军建议由国家中医药管理局牵头,协调中药制药相关配套产业链的行业主管部门,成立专门的部际联席工作组,实现医药、农业、化工、材料、机械、信息等多行业联动,明确中药制药及配套行业产业链管理职责及规范要求,促进国产药用辅料、包材、装备、软件、仪表、工艺溶剂、标准物质等逐步达到国际化技术规范与标准,推动国际互认,提升中药国际化的整体保障水平。
闫希军还建议由国家食品药品监管总局牵头,商务部等部委支持,成立中药国际化标准研究与互认工作组。目前,我国已形成的中药研发、审评、监管等技术规范与体系相对于国际植物药管理来说更加系统全面,可在此基础上,借鉴美国食品药品管理局(FDA)药品审评机制,优化工作流程,梳理建立并逐步推进一套适合中药产品的国际化研发技术指南、审批标准与监管规范,改变中药品种国际化目前主要以化学药技术标准为参照的现状,为中药国际化提供指导。
此外,闫希军建议国家发改委、国家卫生计生委牵头,继续完善中药品种的国内市场优质优价等方法,引导、鼓励中药企业整体提升产品质量水平,避免不顾质量一味降低成本的做法,培育一批高质量的中药产品。