本文通过综述不同国家对不同种类生物类似药在医保准入原则、流程，评估方法，是否报销，定价、报销比例等方面的个性化规定，以期对中国生物类似药医疗保障政策的出台提供参考和借鉴。

　　（1）法国

　　一般而言，药品在完成上市申请后，企业可申请进入法国公共健康保险（法国社会安全保险机构）系统。申请由健康产品经济委员会（CEPS）根据法国国家卫生管理局（HAS）透明委员会（TC）的意见决定，该委员会具体评估其治疗价值。相关产品的报销率根据治疗价值以及药物的疾病治疗领域与严重程度来确定。在评估过程中，透明委员会（TC）会根据药品的临床效益（SMR）及额外临床效益（ASMR）程度作出评价，并由健康产品经济委员会（CEPS）根据ASMR做出准入与否的决定，SMR则主要为偿付标准制定的依据。在法国，每５年会对SMR和ASMR进行重新评估，同时药品的价格和偿付标准会相应作出调整。针对生物类似药则有着特殊的要求，在审评阶段，健康产品经济委员会（CEPS）做出决定将生物类似药纳入到可报销产品清单之前，需要由透明委员会（TC）对其进行简单的单独评估和分析。一般而言，在进行医保准入判定时，都会对药品进行卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）。但对于一般的生物类似药，一些国家认为可以省去或减免HTA过程，例如法国生物类似药的卫生技术评估就是通过简化程序进行的，并在此基础上进一步分析其SMR和ASMR。生物类似药的准入和价格取决于厂商和法国健康产品经济委员会（CEPS）的谈判协商结果，谈判的主要依据是该药品的额外临床价值（ASMR）。额外临床效益（ASMR）程度一般分为５个等级，ASMR Ｖ-ASMR Ｉ分别是临床效益无改善到临床效益有重大改善的递增，而生物类似药一般被默认定为ASMR Ｖ等级——无额外临床价值。

　　对于生物类似药的报销价格，法国并没有作特殊规定，一般由开发医药产品的申请企业与健康产品经济委员会协商后确定。同时，国家补充性医疗保险基金联盟（National Union of Sickness Insurance Funds，UNCAM）也会根据药品临床效益水平（SMR）制定目录内药品费用的偿付标准，SMR共分为４个等级，分别为：①重大、②中等、③较弱和④无附加效益。

表１ 法国额外临床价值（ASMR）分级表

　　在生物类似药报销使用阶段，从实际经验来看，可以观察到参照药和相应生物类似药之间的价格差平均为30％，而一般原研药和仿制药间的平均价格差异约为60％。具体报销情形可分为２种，分别为医院报销渠道和零售报销渠道（表２）。对于具体的报销使用环节，法国政府在其2018~2022年健康战略中制定了相应目标，即到2022年生物类似药的市场份额需达到80％以上。即有生物类似药可选择时，80％的患者应当使用较为经济的生物类似药而非原研药。这个目标比法国政府在2017年提出的高了10％。

表２生物类似药的报销情形及其规定

　　（2）英国

　　英国医保实行负目录管理，即药品上市后，英国卫生部门会进一步评估药品的经济性，结合卫生技术评估结果、ICER值情况（ICER阈值为20000英镑／QALY）判定药品费用是否可承担，若可承担自动纳入国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）全部报销，若不可承担则进入负目录。在英国，生物类似药被视为与创新生物药在安全性、有效性、临床疗效上高度相似的产品。如果原研生物药被推荐进入NHS，则其指导原则和规定也适用于其生物类似药。

　　2014年以来，英国医保目录中共纳入了15个生物类似药，包括依那西普生物类似药、英夫利昔单抗生物类似药、利妥昔单抗生物类似药等得到报销后的使用人群猛增（50％以上患者使用类似药），每年每个品种可为NHS节省约0.8亿英镑的费用。英国不同地区有着不同的管理要求。

　　在英格兰，英国国家临床评价规范研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）没有针对生物类似药的单独报销政策，不论是创新生物药还是生物类似药，其HTA的流程和指标都与其他药品相同，评估临床疗效、收集药品证据和进行成本-效用比较。除此之外，对生物类似药，应当在HTA报告的主要部分清楚地说明所评估的药物是生物类似药。NHS在执行层面上并没有制定直接的激励机制，也没有建立统一的原研药-类似药的转换体系。但是NHS将这个权利下放到医疗服务委员会（医疗服务的购买方），鼓励医疗服务委员会使用合适的财务激励措施建立药品转换体系。

　　在苏格兰，苏格兰药品联合会（SMC）在生物类似药的评估和报销方面拥有独立的政策立场，其规定生物类似药需要提交完整的申请信息，详细说明与参照品的比较。大部分生物类似药都采用了最小成本分析。但是，最小成本分析的前提是与原研产品的临床等效性。在审查过原研药的前提下审查类似药的报销情况时，对不同适应证会做出不同考虑，即类比于原研产品，可能并不会报销生物类似药的所有适应证。相反地，由于经过审查后临床的等效性（更有甚者，经过试验证明生物类似药的免疫原性和不良反应情况都优于原研药）以及生物类似药的价格优势，也可能出现生物类似药报销的适应证多于原研药的情况（表３）。

表３英夫利昔单抗原研药与类似药的报销情况（苏格兰）

　　在全威尔士，全威尔士药品战略小组（AWMSG）主要从临床证据和成本效用方面出发评估生物类似药，且需要其提交完整的HTA报告。AWMSG指出，只有当NICE或AWMSG推荐参照药在指定适应证可报销时或当参照药已广泛用于指定适应证时（需要证据），最小成本分析才适用于生物类似药。如果NICE／AWMSG并未推荐参照药进入报销系统，或者参照药未被广泛使用，则需要进行成本-效用分析。

　　（3）芬兰

　　一般而言，芬兰的药品定价委员会（Pharmaceutical Pricing Board，PPB）负责药品医保准入与报销价格的确定，审评周期６个月。在对生物药进行医保准入评估时，PPB重点关注药物的治疗价值、药物治疗的成本效益比——通常与治疗相同疾病的其他药物、其他治疗选择和药品的国际价格水平进行比较、做基金的预算影响分析。PPB专家组和芬兰的社会保险机构芬兰社保署（Kela）会针对药品评估情况发表意见，收到专家意见后PPB综合考虑并作出独立决定。PPB在整个生物药报销决策过程中拥有广泛的自由裁量权。

　　在芬兰，生物类似药医保准入的特殊之处主要体现在报销价格上。仿制药的价格一般不得设定为高于原研药批准价格的50％，且与一般药品相比通常会更快地做出报销决定。生物类似药或与生物原研药相近的生物药的价格不得超过原研药最初价格的70％。芬兰对生物类似药采取内部参考定价模式，每年对参考价格组清单更新４次，清单中详细列明了药品的可参照组、最高价、参照价，并囊括了药品的基础信息，如厂家、上市许可持有人、可参照序号等等，供医师和患者查询。同时，PPB有权暂停或取消药物的可报销状态，例如出现以下情况：①药品专利到期；②具有相同活性成分或生物类似的仿制药以更便宜的价格进入报销系统；③药品的销售量大大超过预期。

　　（4）德国

　　德国是欧洲各国中生物类似药市场占有率最高的国家。德国政府将对于生物类似药的鼓励政策的重点放在对需求方的激励和限制上。生物类似药在德国被归入其原研药品的同类药物组，价格不能超过同类药物组中的最低价。对于门诊药品来说，各个疾病基金（医疗保险组织）在实际购买药品时的支付价格一般通过招标采购来决定；对于医院使用的药品来说，厂家需要和各个医院谈判支付价格。德国对于生物类似药的政策相对简单直接。政策的重点不在生物类似药和原研药品之间的替代上，相反，除了生物同质药（同一个厂商，同一个生产流程生产的不同商品名的相同生物药物）之外，药房层面的药品转换是不允许的。

　　德国有一整套以医生为中心的生物类似药使用激励措施，主要体现在两个方面。第一，对医生的教育。由于生物类似药的特殊性质，仅仅由厂家进行宣传推广从力度和公信度来说都远远不够。医生需要理解生物类似药获得欧洲药品管理局的上市许可意味着什么，同时也需要了解生物类似药和原研药品之间在临床效果、不良反应以及长期安全性方面的潜在差异。这种知识普及的活动需要公信力很高的专业机构来进行。在德国，主要由疾病基金和医师协会在普及生物类似药的知识方面定期组织论坛和培训；同时，医师协会鼓励并推动把生物类似药的使用写入临床治疗指南。第二，医生和疾病基金受到国家或者地区规定的处方份额限制和总额药品预算的限制。处方份额限制有一个著名的例子是在2013年，德国规定门诊血透中心使用促红细胞生成素生物类似药的比例不能低于18%~60%（各个地区的规定有所不同）。德国的处方份额限制落实于每一位专科医生，并且与医生的收入挂钩。同时，德国的专科医生每年有总额药品预算的额度，也对医生使用较为便宜的生物类似药形成了一定的激励作用。

　　（5）意大利和西班牙

　　意大利和西班牙的付费方非常重视药品对国家和地区的卫生预算影响。这两个国家针对生物类似药的政策比较相似，重点放在对供应方，也就是厂商的价格控制和干预上。生物类似药的价格不能高于其对应的原研药品，价格参考欧洲其他一些国家，最终由谈判决定。虽然没有严格法规规定其相对于原研药品的降价幅度，西班牙的生物类似药普遍比相应的原研药品价格低25%~30%；而这个降幅在意大利大约是20%（15%~22%）。意大利和西班牙都没有针对生物类似药替代性的政策法规，总的来说不提倡在已经使用原研药品的患者中实行向生物类似药的转换。生物类似药使用的决定权完全在于医生。虽然没有全国统一的政策或者实施方案，意大利和西班牙的一些地区卫生局开展了鼓励使用生物类似药的试点项目。在意大利，一些地区卫生局对广泛使用生物类似药的医院有财政奖励政策，例如因为使用生物类似药而节约的药品经费的50%可以被顺延到第二年使用。在西班牙的某些地区，如果医生处方的生物类似药所占的比例达到目标，医生会得到不同形式的奖金，比如教育经费等。

　　（6）新加坡

　　新加坡的药品补偿由卫生部门决定。评价的标准是根据药品的临床价值、成本效果、预算影响和政策考虑。药品是否需要政府补助决定于标准药品清单（SDL）和药物补助基金（medicationassistancefund，MAF）。在1600种药物清单中，有600种药物是需要政府补助的。

　　针对高值新药新加坡有三种报销策略，一是通过常规的药物评审，二是评价生物类似药对原研药的可替代性，三是转向应用最有成本效果的治疗方法。第二个措施是评价新生物类似药替代原研生物药。新加坡在药物使用上通过制定临床指南、加强医生和病人的教育，帮助做出用药的适宜选择。如通过选用较为便宜的，在药品报销目录中的英夫利西单抗生物类似物Remsima来替代原研药类克（Remicade）；又如用4个批准的生物类似物来代替每年消费2600万美元的曲妥珠单抗（Trastuzumab，赫赛汀）；已有2个生物类似药来取代利妥昔单抗（Rituximab），每年可减少1200万美元支出。在新加坡，阿达木单抗（Adalimumab）每年消费达500万美元，其有5个可替代的生物类似药。患者用生物类似药治疗一般要比参考生物制剂的价格低30%~50%。政府机构与药企谈判过程中，可利用药物经济学研究结果作为能否列入药品报销目录的手段。表4新加坡生物类似药与原研生物药比较来确定目标价格

　　（7）其他国家的特殊政策

　　其他国家针对生物类似药的医保准入和报销特殊政策归纳起来涵盖两方面，一方面是简化程序的运用。很多欧盟国家对生物类似药的医保准入采用简化审评程序。如在葡萄牙，生物类似药可不进行临床价值评估和卫生技术评估，只在必要时进行定价谈判与协商；在匈牙利，除非类似药的价格高于参考品，否则不必进行HTA，匈牙利规定生物类似药的医保准入程序可以适当简化，在标准程序下通常需要90天才能作出报销决定，而简化程序只需要60天；斯洛伐克、立陶宛、波兰、捷克等国家则规定原研生物药已在报销目录中时，生物类似药无需再提供完整的HTA文件；在波兰、克罗地亚等国家，生物类似药进入医保前也只需要提交简化的预算影响分析（BIA）；保加利亚规定，如果报销药物清单上已有相同国际非专有名称（INN）药物，则生物类似药仅需由全国价格和偿还理事会进行评估并作出报销决定。

　　另一方面，则是针对异地就医的特殊规定。欧洲的异地就医政策和异地报销政策中也对生物类似药有特殊规定。由于生物类似药的特殊性，欧盟指令中明确要求，在医师开具含有生物类似药的处方时，应当在处方中明确药品的品牌名称和产品批号，在确保可追溯性和患者使用安全后方可进行异地报销。即在跨国的异地报销过程中，生物类似药的绝对安全性和可追溯性应当在费用发生的两个或多个国家均得到保证，否则报销请求不成立。报销比例方面，爱沙尼亚、克罗地亚、波兰、斯洛伐克等国的生物类似药报销比例均在75%~100%之间，部分品种如非格司亭、依那西普、甘精胰岛素等生物类似药的报销比例甚至可以达到100%。生物类似药获批上市后，生物类似药替代原研药不仅可以减轻患者负担，还可以节约医保支出。（未完待续，摘编自《上海市关于生物类似药的管理政策与制度研究》）

相关链接：对生物类似药医保支付定价机制的探讨（上）

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(责任编辑：李硕)