某日凌晨，一老年男姓患者在妻子、女儿陪伴下来到急诊。患者头晕、大汗、乏力、一过性言语不清，测血压正常，问诊有糖尿病史，心电图检查前，血糖4.5毫摩尔/升。患者感下肢仍乏力，做完心电图后，症状完全缓解。原来他在急诊候诊时吃了两个小面包！
    这是一个典型的低血糖病例，在临床上经常会遇到低血糖的患者，对低血糖的处理需争分夺秒，笔者总结出几大要点，供参考。
    要点1 有糖尿病史的患者，出现昏迷，首先应考虑是否低血糖。故快速测血糖是第一要务，发现血糖降低应立即输高渗糖。如无条件快速测血糖，有学者建议先推注50毫升50%的高渗糖，理由是这对低血糖昏迷有救命作用，但对糖尿病酮症酸中毒等高血糖相关昏迷影响有限。
    要点2 人体内糖贮存形式是糖原（肝糖原和肾糖原），机体出现低血糖，意味着糖的贮存库已空虚；输高渗糖后低血糖昏迷患者，脑组织利用糖后，可很快清醒。但需注意所输有限的糖将很快用完，可再发低血糖甚至昏迷，故输葡萄糖应持续较长时间，以利机体合成和补足已亏空的糖原。 
    要点3 低血糖昏迷患者如持续4小时，就可发生“去大脑皮层”，即低血糖昏迷，此时再给糖，患者可能继续处于昏迷状态。故低血糖昏迷的处理，应争分夺秒。
    要点4 机体除糖原外，还有一个糖的贮存库——胃肠道。故对于低血糖患者，“吃顿饱饭”是最有效、最方便、最简单、最持久的治疗方法。低血糖患者离院前应叮嘱患者“吃顿饱饭”。 
    要点5 在人体所有内分泌激素中，只有胰岛素是降低血糖，其他激素都是升高血糖的。故临床处理低血糖时，除给高渗糖外，可根据情况选用糖皮质激素、胰高血糖素等，甚至肾上腺素，但禁忌用β受体阻滞剂。 
    要点6 注意无症状性低血糖。低血糖除直接影响中枢神经系统功能外，尚通过中枢神经系统引发交感神经兴奋，如心悸、震颤、苍白、出汗等。该组症状由β2肾上腺能受体受刺激而介导，无症状性低血糖患者往往伴有β2肾上腺能信号通路功能异常。
    要点7 对清醒患者应首选进食。理由之一是胃肠蠕动致迷走神经兴奋性增高，可部分缓解低血糖所致交感兴奋症状。故一旦确认出现低血糖的症状，应立即进食含20~30克糖类的食物或口服糖水，而不必每次发作时均做血糖检测，但进食量过多可致发作后高血糖。
    要点8  对昏迷患者，中枢神经细胞本身能量无贮备，几乎完全依赖于血糖提供，且脑细胞对葡萄糖的利用无需外周胰岛素参与。中枢神经每小时约消耗6克葡萄糖，低血糖症时脑细胞能量来源减少，会很快出现神经症状或称神经低血糖。通常用50%葡萄糖40毫升静注，10%葡萄糖液维持。
    要点9 口服降糖药，尤其是磺脲类等长效药物，如氯磺丙脲或格列本脲所致低血糖，补糖应至少持续2~3天，过早停止可致再发低血糖。
    要点10 肝脏病患者易发低血糖。糖的贮备库中，肝糖原占很大比重。肝病时糖原贮备减少，对血糖的调节作用下降，故血糖波动增大。即多给点糖，血糖急剧升高；多用点胰岛素，血糖会迅速下降。另外有些低血糖患者后来被证实为患有肝癌。
    要点11 高血糖后可出现低血糖，称为Somogyi反应，它使糖尿病病情恶化，甚至出现酮症酸中毒。反复发作的低血糖可减少低血糖发作的警觉症状，促发无察觉性低血糖产生；低血糖昏迷分泌物或异物误吸入气管易造成肺部感染。
    要点12 心脏并发症是低血糖猝死的最常见原因。低血糖发作致交感神经系统兴奋，心率加快，但极少数患者反而合并窦缓，其他多种心律失常等亦可发生。伴冠心病者常因低血糖发作而诱发心绞痛甚至心肌梗死，但常因为有糖尿病神经病变或年老对疼痛反应减弱而属无痛性心肌梗死，易被忽视。
    （作者单位：解放军总医院急诊科）

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