编者按

　　我国目前已有超过1.1亿名糖尿病患者，且数量仍在快速增长，已成为世界第一糖尿病大国。随着糖尿病治疗领域研究的不断深入，糖尿病治疗目标、血糖控制目标以及首选用药等不断调整转变，其中，药物治疗仍是糖尿病治疗的主要方法。但患者在使用相关降糖药物中仍有许多疑问。本版特请我国著名糖尿病专家就相关问题进行解答，以便帮助患者安全用药。

　　随着糖尿病的治疗理念的不断发展成熟，糖尿病的治疗已逐渐发展为纠正生活方式、降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重的综合治疗模式。降糖药物有口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。患者应该如何选择呢？

　　 医生指导下选“对”药物

　　 中国人民解放军海军总医院内分泌科主任医师郭启煜指出，每种降糖药适应证不同，而且每个糖尿病患者的病情也各不相同。医生在为患者选用降糖药物时，一般会从有效性和安全性角度，根据患者的血糖特点，结合患者年龄、体重、病程、胰岛细胞功能状况，以及其他伴随疾病等种种因素，并考虑患者发生低血糖的几率进行综合考虑。比如，会根据患者的具体血糖情况，考虑是运用单药还是联合用药。如果是运用单药的话，还要考虑患者空腹血糖高还是餐后血糖高，亦或是两者都高，从而选择相应的药物。再比如，体型肥胖的患者可选择降糖同时又能降低体重的药物，如二甲双胍；而身材消瘦的患者就可选择增加体重的药物，如胰岛素促泌剂；老年人往往有不同程度的肾功能减退，容易发生低血糖，老年糖尿病患者应选用降糖作用相对缓和、对肾脏影响小的药物，如阿卡波糖等；胃肠道功能不好，那就不能选有胃肠道副作用的药物，以免产生胀气加重病情。

　　 北京大学第一医院内分泌科主任医师郭晓蕙也指出，糖尿病患者应积极就医，请医生来帮忙判断适合服用哪种降糖药物。通常是根据指南的推荐合理分级选择药物，当饮食和运动调节无法控制血糖，首选二甲双胍。无论是运用单药还是联合用药，均应结合患者的情况，按照指南推荐进行分级治疗。单药降糖效果以磺脲类和二甲双胍最强，可使糖化血红蛋白下降1.5%；联合用药时，原则上同类降糖药物不合用，联合用药不宜多于3种，联合使用3种时各剂量一般不用全量；在使用2种以上、剂量中等以上口服降糖药后血糖仍难以达标时，应考虑联合胰岛素治疗。

　　总之，糖尿病患者用药具有高度专业化和个体化的特点，患者不要自作主张，不要随意换药。有疑问可及时向医生请教，调整治疗方案更要听专业医生的。

　 　出现不良反应及时处理

　　传统糖尿病治疗主要依靠外源性补充胰岛素或刺激胰岛分泌胰岛素，但糖尿病患者往往由于基因缺陷、机体功能衰竭、环境等因素而造成对胰岛素敏感性及反应性降低，使药物继发性失效以及出现一系列相应不良反应。

　　降糖药物的不良反应包括低血糖、体重增加、胃肠道反应等。磺脲类药物容易发生低血糖及体重增加，个别患者会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。格列奈类药物不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，患者依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用；但使用不当也会引起低血糖。二甲双胍安全性好，单独应用不会引起低血糖，主要的不良反应是胃肠道反应，且长期应用可能会影响维生素B12的吸收。胰岛素增敏剂单独使用不会引起低血糖。但它可导致水钠潴留，引起水肿及体重轻度增加；增加心衰风险。α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应是部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，与其他降糖药联用时可引起低血糖；注意一旦发生低血糖，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

　　在不良反应的预防方面，郭启煜指出，对于胰岛素和胰岛素促泌剂的不良反应低血糖和体重增加，应从小剂量开始，逐渐摸索，及时调整，达到合适剂量，即既能够使血糖达标又不出现低血糖反应。郭晓蕙提醒，对于二甲双胍和α-葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道反应，应以小剂量为起始剂量，使患者有一个适应的过程，通常1~2个月能够适应，变得可以耐受，如有必要，应在医生指导下减量。使用药物进行降糖治疗时，在用药过程中要积极监测不良反应，至少每半年监测一次肝肾功能。

　　 安全用药意识不可少

　　 中国中医科学院西苑医院内分泌科主任张广德指出，糖尿病患者要仔细阅读药品说明书，严格按照药品说明书及医生的医嘱服用药物。随着安全用药理念的深入，患者用药前仔细阅读说明书的习惯也在逐渐养成。

　　郭晓蕙指出，一些患者对说明书所列的适应证和不良反应特别关注，担心出现不良反应而擅自将药物减量，这是不正确的。实际上，说明书中描述的各种不良反应的发生概率都很低，只要按照规定的用法用量合理使用，基本上是安全的。她同时提醒，看药品说明书，更应关注说明书中药物相互作用的内容，重视联合用药的安全性，避免相互作用导致的用药不当。应避免使用减弱降糖作用的药物，尽量使用有协同降糖作用的药物，增强降糖效果。同时应注意使用合适的剂量。比如合并心血管疾病，需要合用华法林时，就要关注凝血指标的变化。但也不必过度担心，降糖药物研发过程中，通常也会考虑这些因素，重要的是要注意观察和监测。

　　张广德提醒，老年糖尿病患者可能罹患多种疾病，会同时服用多种药物，药物间相互作用以及肝肾功能逐渐减退可能增加药物不良反应发生的风险。老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。郭晓蕙强调，许多患者服药达不到医嘱的剂量。解决这个问题的关键是提高依从性。她建议保证剂量足够的情况下可适量减少服药的次数，以免漏服；也可以将一天要服用的所有药物统统装到一个药盒里，可一目了然地保证一天的服药。

　　专家提醒，糖尿病患者应定期监测血糖、血脂、血压、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能等。尤其在进行降糖治疗时要注意血压、血脂、凝血机制等异常，根据异常情况酌情处理。血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。（本报记者  于娟）

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