DRG（Diagnosis Related Groups）本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，全称是按疾病诊断相关分组，即根据患者的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为若干组，继而以组为单位打包确定价格与医保支付标准。简言之，DRG就是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，实行“一口价”打包收费。

　　从宏观层面来说，国家医疗保障DRG（CHS-DRG）制度的推进是深化医保支付方式改革的具体体现，其目的在于推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，从而切实维护参保人员的健康权益。从微观层面来说，CHS-DRG制度的全面施行，将对我国医疗全产业链与药品、医疗器械未来市场格局产生近乎重构式的影响。

　　DRG逐步推行

　　早在十多年前，我国政府就有意开展DRG试点。2015年印发的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确提出，协同推进按病种付费等支付方式改革。

　　2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确从2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。同月，原国家卫计委将深圳、克拉玛依和三明列为3个试点城市，尝试DRG收付费改革。这也是2017年70项医改重点工作之一。

　　今年5月，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，并公布了包括北京、天津、河北邯郸、山西临汾等在内的30个DRG付费国家试点城市名单，我国DRG试点范围扩大。

　　今年10月，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，其中包含两份重要标准，分别为《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。《技术规范》的出台意味着接下来全国DRG付费试点将具有统一的技术规范和指导标准；《分组方案》的出台，则意味着各试点城市在接下来实际落实“DRG付费组”的过程中，必须按照《分组方案》所给出的统一分组操作指南，再结合地方实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。

　　自此，全面推行CHS-DRG进入倒计时。

　　医保支付方式改革刻不容缓

　　一直以来，我国采取以“按项目付费”为主的医保支付方式，即医保按照医院提供的服务项目报销，这意味着付费风险全部由医保部门承担。这一支付方式存在以下弊端：医保部门对医院的行为缺乏有效监管，给行业监管和社会监督带来很大困难；“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”的监管难度与成本非常高；由于公立医院垄断和利益驱动，从整体上浪费了大量医保资金。

　　因此，为了保持医保基金的收支平衡，防止医疗费用快速上涨带来的“穿底”风险，人社部从2011年开始对医保基金进行总额控制，社保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。这种简单粗放的总额控制方式，由医疗机构承担了大部分付费风险，在实践中引发了医院的“抵触”。最突出的是部分医院出现推诿患者和分解住院等问题，这些行为都直接或间接地损害了参保人的利益，造成社会总成本和医疗资源的巨大浪费。由此可见，医保支付方式改革刻不容缓。

　　CHS-DRG将重构医疗市场

　　CHS-DRG实施后，在收费已定的情况下，医院需要在保证医疗质量的前提下，尽量减少支出、降低成本、提高效率。对于医院而言，其医疗行为将会回归治疗本质，从而杜绝大处方和不必要的检查；对于医生而言，只能通过提升技术来获取更多的报酬，这也有利于建立更好的医患信任关系。与此同时，实施CHS-DRG，还将有利于促进分级诊疗。

　　具体而言，CHS-DRG将对医院产生以下影响：一是医院主动控费。过去，医疗机构的住院服务成本支出绝大多数由“三费（药品、耗材、器械）”构成，而专业人员的劳务性价值从成本账目上来说较低。DRGs总额固定，如果任由“三费”很快占满总额，医保就不再支付了，医院就要亏损或者推诿患者。比如，某特定编码疾病支付费为3万元，如果药品和材料采购成本过高，医院本身没有结余，就谈不上人才激励与可持续发展。CHSDRG付费改革将促使医院主动用最合理的治疗流程，避免大处方、重复检查及一些不必要的昂贵器械、耗材和贵重仪器使用等，从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的。医院管理也由被动管制变为主动控费，激发其“控成本、提质量”的内生动力。

　　二是决定医院在余量市场的选择。CHSDRG的推行实施，还将解决目前集中带量采购中一个很突出的问题，即一些公立医院在参与国家药品集采过程中，报出的采购量偏向保守或者过低，为其“自由裁量权”留下空间。当然，国家带量采购政策中有“余量市场份额”的规定，也是考虑到市场需求的多元性和不平衡性，给医院、医生、患者适度的自由选择权。但在CHS-DRG实施后，医院定会主动在余量市场中选择性价比高的产品，减少过多灰色空间，从而保障带量采购政策的推行。

　　三是医院加强病种成本核算。“以药补医、以器材补医、以检查补医”的传统模式导致病种成本严重不实，造成病种成本核算结果有重大偏颇。这是因为，医生开医嘱时，其用药决策会受药企相关推广方式的影响。CHS-DRG实施后，有临床路径的，按照临床路径规范，借助病种实际成本核算的资料，进行标准成本测算；没有临床路径的，按照作业流程专家评议确定，医院内部达成“共识”，形成该医院专属的DRG病种标准处置程序，这就要求全体医护技人员按照病种的标准处理程序来执行。

　　CHS-DRG将对医务工作者产生以下影响：在保证医疗质量的前提下，为了降低成本，激励员工的积极性，医院将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等。如此，医生整体的阳光收入会有所提升，但是随着药品与医疗器械回扣的大幅减少，一些医生，特别是中高年资医生的实际收入会出现较大幅度下降，因此可能在推进改革时遭遇软抵抗，或者以医疗安全为名义，继续在利益驱动下刻意不入组，开展某些过度医疗项目和额外用药。护理与药学专业人士会更倾向支持改革，并从维护自身利益出发，对医生的过度处方与诊疗行为进行限制。对医院管理与行政人员来说，会更努力约束医生的行为，以达到控制成本的目的。

　　实施CHS-DRG，有利于促进分级诊疗。实行CHS-DRG后，从成本和效益角度考虑，大型医院会主动将部分普通疾病患者下移到二级医院和县级医院，这也促进了分级诊疗的实施。CHS-DRG付费制度下，大型医院会主动将医疗资源集中在疑难重症患者的治疗上。据笔者了解，在已实施DRG试点城市中，已经出现三级医院的业务量没有增加，而县级医院的门诊量和住院天数均有所增加，但三级医院的结余率有所提高的现象。（涂宏钢）

(责任编辑：张可欣)