对于儿童知情同意，新版GCP更加强调了儿童本人的意见和动态知情同意过程的要求。本文就儿科临床研究知情同意的相关问题进行总结，以期为儿科临床研究知情同意规范伦理地进行提供参考。

　　新版GCP对儿童作为受试者的相关内容作了较大修改，并使知情同意的年龄有了更加明确的出处。

　　2003版GCP规定：儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书，当儿童能做出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。新版GCP相应内容修改为：儿童作为受试者，应当征得其监护人的知情同意并签署知情同意书。当儿童有能力做出同意参加临床试验的决定时，还应当征得其本人同意，如果儿童受试者本人不同意参加临床试验或者中途决定退出临床试验时，即使监护人已经同意参加或者愿意继续参加，也应当以儿童受试者本人的决定为准，除非在严重或者危及生命疾病的治疗性临床试验中，研究者、其监护人认为儿童受试者若不参加研究其生命会受到危害，这时其监护人的同意即可使患者继续参与研究。在临床试验过程中，儿童受试者达到了签署知情同意的条件，则需要由本人签署知情同意之后方可继续实施。

　　2003版GCP规定：对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些病人也可以进入试验，同时应经其法定监护人同意并签名及注明日期。新版GCP相应条款修改为：受试者为无民事行为能力的，应当取得其监护人的书面知情同意；受试者为限制民事行为能力的人的，应当取得本人及其监护人的书面知情同意。当监护人代表受试者知情同意时，应当在受试者可理解的范围内告知受试者临床试验的相关信息，并尽量让受试者亲自签署知情同意书和注明日期。

　　更加强调儿童本人的知情同意

　　新版GCP更加强调了儿童本人的意见，并且提出应在整个试验过程中持续地关注。如果儿童受试者本人不同意参加临床试验或者中途决定退出临床试验时，即使监护人已经同意参加或者愿意继续参加，也应当以儿童受试者本人的决定为准。当受试者表达不愿继续参加试验时，研究者应仔细了解情况，确认是其自愿做出的决定。

　　更加强调动态的儿童知情同意过程

　　对于持续时间较长的研究，研究者应充分考虑儿童受试者的成长发育因素，开展对儿童受试者成熟度的中期评估，关注儿童法律主体的变化。如果儿童受试者在研究期间成长为完全民事行为能力人，能够给予独立的知情同意，应该征求他们继续参加研究的决定，并签署针对成年人的完整知情同意书。

　　规定可以不采纳儿童意见的情况

　　在严重或者危及生命疾病的治疗性临床试验中，研究者、其监护人认为儿童受试者若不参加研究其生命会受到危害，这时其监护人的同意即可使患者继续参与研究，但必须在试验方案中提前写明并需要得到伦理委员会的审核批准。

　　使知情同意的年龄有了更加明确的出处

　　《中华人民共和国民法典》明确，十八周岁以上的自然人为成年人，成年人为完全民事行为能力人。不满十八周岁的自然人为未成年人。十六周岁以上的未成年人，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人。不满八周岁的未成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。八周岁以上的未成年人不能辨认自己行为的，由其法定代理人代理实施民事法律行为。无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是其法定代理人。

　　新版GCP加入了“限制民事行为能力的人”的说明，使知情同意的年龄有了更加明确的出处。八周岁以下儿童参与临床试验，应当取得其监护人签署知情同意书，并应当在受试者能理解的范围内告知受试者临床试验的相关信息，当儿童有能力做出同意参加临床试验的决定时，还应当征得其本人同意；八周岁以上（含八周岁）的儿童参与临床试验，其本人和监护人均应签署知情同意书。需要注意的是，对于一些特殊疾病，如智力认知发育障碍，能否参与或签署知情同意取决于能力而不仅是年龄。在决定儿科受试者本人是否参与或签署知情同意时，应提出充分的依据，并由伦理委员会审核确定目标受试者是否具有知情同意的资质。

　　对监护人的概念更加清晰

　　对于2003版GCP中提到的受试者的家属、监护人、法定代理人、法定监护人等称谓，2020版GCP统一为“监护人”，与《中华人民共和国民法典》中的定义保持了一致，更加清晰。

　　父母是未成年子女的监护人。儿科临床试验的知情同意是否需获得双方监护人知情同意，或仅需获得一方知情同意，必须在试验方案中提前写明并需要得到伦理委员会的审核批准。

　　首次约定非治疗性临床试验的条件

　　新版GCP规定，实施非治疗性临床试验（即对受试者没有预期的直接临床获益的试验）时，若受试者的知情同意是由其监护人替代实施，伦理委员会应当特别关注试验方案中是否充分考虑了相应的伦理学问题以及法律法规。当受试者参加非治疗性临床试验，应当由受试者本人在知情同意上签字同意和注明日期。只有符合下列条件，非治疗临床试验可由监护人代表受试者知情同意：临床试验只能在无知情同意能力的受试者中实施；受试者的预期风险低；受试者健康的负面影响已减至最低，且法律法规不禁止该类临床试验的实施；该类受试者的入选已经得到伦理委员会审查同意。该类临床试验原则上只能在患有试验药物适用的疾病或者状况的患者中实施。在临床试验中应当严密观察受试者，若受试者出现过度痛苦或者不适的表现，应当让其退出试验，还应当给以必要的处置以保证受试者的安全。

　　相关条款更强调了对儿童受试者的保护。儿科临床药理学研究通常不会给个体儿科受试者带来直接的临床获益。但儿科临床药理学数据非常缺乏，而其所研究的儿童生长发育对药物的处置和药理作用以及药物治疗效果的影响，对于儿科用药的安全开发起着非常关键的作用。儿科研究不充分，可能导致不能证明该药物在儿科人群中的疗效和安全。

　　对知情同意书的语言和表达方式提出要求

　　2003版GCP要求，研究者或其指定的代表必须向受试者说明有关临床试验的详细情况包括：知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料。新版GCP相关描述精简为：知情同意书等提供给受试者的口头和书面资料均应当采用通俗易懂的语言和表达方式，使受试者或者其监护人、见证人易于理解。

　　由于不同年龄段儿童的理解能力存在较大差异，要使受试者或者其监护人、见证人都易于理解，要求设计未成年人与监护人不同版本的知情同意书，同时未成年人版知情同意书应设计为不同年龄段适用的多个版本，以满足不同年龄儿童能理解的知情同意要求，如：≥8岁未成年人版知情同意书，<8岁未成年人知情同意告知书。

　　未成年人版知情同意书的语言应根据未成年人的年龄、认知及理解能力的不同，选择可能影响受试者参与试验的几个方面阐述。其中不同年龄儿童的知情同意书应用符合儿童年龄和理解水平的语言文字来描述，如低龄儿童用图画加简单文字等方式告知，大龄儿童可采取浅显易懂的词语告知，而监护人版的知情同意书应全面、具体、详细地介绍试验相关的各种信息。

　　总之，知情同意是保障受试者权益的重要措施。新版GCP更加强调实际的知情同意过程，而不仅仅是知情同意书的获取。（浙江大学医学院附属儿童医院 倪韶青）

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(责任编辑：李硕)