2021年，第四批国家组织药品集中带量采购即将拉开序幕。过去近两年时间里，我国已进行了三批四轮国家药品集中采购，对行业的影响可谓深远。尤其是2020年第三批国家组织药品集中带量采购药价最大降幅达98.72%，创造了过去二十年集中采购降幅最大的纪录。

　　集中带量采购是医保新机制控费方法之一，它改变着行业的经营生态，已经直接影响到药品生产经营企业的战略决策，并传导到OTC营销和药店经营。虽然目前涉及的品种仅有112个，但是“国采”已经向常态化、规范化、精准化方向发展，预测2021年各地多种形式集中带量采购涉及的品种会更多，范围会更大，影响也会更深远。

医保新机制将改变OTC市场的未来生态

　　2020年3月5日，《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）印发。此《意见》是自1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）以来，医疗保障领域的又一纲领性文件，是对下一步医保改革的顶层设计，重新规划了我国未来十年的医保体系，明确了2030年的医保改革目标，标志着我国医保改革将从试验性改革阶段进入成熟定型的发展阶段，开创医保改革新时代。《意见》提出，坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。明确了医保、医疗、医药的联动关系，对未来的发展方向进行定位。

　　《意见》强调了药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，提出将深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制；推进医保基金与医药企业直接结算；完善医保支付标准与集中采购价格协同机制；建立药品、医用耗材的全国交易价格信息共享机制；完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目；建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制；建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度；完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备；做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代；健全短缺药品监测预警和分级应对体系。上述措施将促进医药行业政策生态的改变。

　　尤其是《意见》提出的六大创新举措，即改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制；改革医保协议管理，从准入到退出规范管理考核评价；改革保障待遇清单，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准；改革医保管理体系，统筹层次上移，提高基金效率；鼓励商业保险，新增公共卫生应急事件的保障；改革基金监管机制，完善创新基金监管方式。这些措施将会彻底改变部分传统零售药店依靠医保生存的现状；医保药店准入和管理机制的变化，也将使消费者在线上和线下药店享受一样的医保待遇；同时，药店的产品结构也将会随着政策的推进而改变，倒逼药店回归经营的本质——药学服务。

　　2020年12月30日，国家医疗保障局印发《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《办法》），标志着“两定”协议管理新阶段的开启。《办法》明确了“宽进、扩围、高效、严管、动态”的零售药店协议管理的新机制，即只要符合规定条件，零售药店随时可以申报医保定点；申请条件简化，优化评估流程；经办机构评估时限不得超过3个月；利用信息化，加强日常管理；明确了中止和解除医保协议的“负面清单”，以及医保定点后的协议变更、续签、中止和解除动态管理等。

“国采”常态化下OTC的营销思路转变

　　2021年，我国药品集中带量采购将进入常态化全国联采的新阶段。2020年1月，国家医保局等五部委联合印发《关于开展第二批国家组织药品集中采购和使用工作的通知》，明确了由全国各省份和新疆生产建设兵团组成采购联盟的政策安排，指出进一步完善集中采购规则，允许同一药品不同中选企业的价格存在差异，中选企业数量较多时协议期限相对较长，鼓励医保与企业直接结算，落实医疗机构结余留用等措施，各部门提高政治站位，加强组织领导，树立改革精神，各司其职、协调联动，持续推进改革。

　　三批四轮国家组织药品集中带量采购，延续了以往分类采购、量价挂钩、招采合一、保证质量的思路和方法；但是针对过去制约药品集中采购的“结账、数量、进院、使用”四个痛点采用了一些新的方法，收到良好的降价效果。一是医保提前结算货款。集采方案要求医保部门在合同签订后给付不低于30%的货款，这在过去二十年里几乎是不敢想象的，解决了医疗机构长期拖欠货款的问题。二是明确了采购数量。此采购数量是实实在在的销量，且与各医疗机构相对应，必须完成；此数量是全国的采购量，任何投标企业都不可能掉以轻心，加之“总额不变、结余留用”政策的进一步落地，中选意味着“1”，不中选则意味着“0”，从某种意义上讲，这是一场关于“生存权”的竞争。三是中选产品医疗机构无条件开户。过去集中采购仅仅是一个门槛，中标也无法保证医疗机构使用，仍需要进行二次公关，进院环节成为企业营销中成本最高、难度最大的环节，因此很多企业都单独成立了“开户和进院”的“KA部门”。此次国家联采规定任何单位不得因为药占比、一品两规、医院的药事委员会等理由限制中选产品的进入，保证了中选产品顺利进院，相当于裁掉了医疗机构“进药”的玻璃墙。四是政策要求各有关单位提高政治站位，做好落实。因此，各医疗机构积极推进中选产品的使用，确保临床产品替代、按报量完成使用。医生的处方行为在医保的监督机制制约下彻底改变。

　　三批四轮国家组织药品集中带量采购中选结果存在以下特点。一是降价是带量采购的主要目标，低价是王道。从第一批价格降幅超大的“惊天动地”到第三批价格降幅更大的“波澜不惊”，行业已经开始接受和习惯药品带量采购对行业的影响。二是原研和外资企业在三批联采中应对态度存在两极分化，部分企业积极参与，大部分企业依然冷眼观望，与国内企业的激烈竞争形成鲜明对比。三是带量采购中的超低价中标往往在分厘之间见分晓，从结果上看，带量采购中企业很难把握自己的命运，竞争对手常常会利用更低的价格和招标的价格规则将竞争产品挤出中选范围。如第一批扩围中的头孢呋辛酯、第二批中的阿卡波糖、第三批中的西地那非等。四是从各个企业投标策略观察，有些企业被翻盘，有些企业被出局等，主要是因为前后策略不一致，缺少对产品成本的精准核算，对竞争对手降价决心预判不足，不拥有原料药优势等，这些都会影响企业的最终报价。五是“新”药变“普”药，仿制药“大变脸”。过去由于仿制药价格高，通常采用的销售方式与“新药推广”的方式无异。然而国家联采后专利悬崖出现，一些联采品种最小单位价格降到≦1.00元，如在第二批100个中选产品中有71个，占比达到70%，其中最小单位价格<0.1元的品种有31个；在第三批299个中选产品中有182个最小单位价格降到≦1.00元，占比为61%，其中最小单位价格降到<0.1元的品种有57个。六是非医保产品也被纳入国家联采，在第二和第三批中，总共有六个产品纳入。七是从三批中选企业的排名看，这是一场“头部企业”之间的游戏。八是三批四轮国家联采涉及的品种数量，相比于临床目前使用的品种数量及医保基金保障品种相对较少，笔者预计未来品种范围、用药领域等会进一步扩大。

　　国家联采产品的前提条件是通过一致性评价，不通过一致性评价的产品原则上由省地市试点进行带量采购。按照各级文件精神，有要求将“临床用量大、采购金额高、竞争充分”的产品纳入带量采购，从2019年下半年到2020年9月，很多省份进行了有益的探索。虽然目前各地集中采购涉及的品种数量较少（截止到2020年9月，涉及总数在500个左右，各地品种重叠性不高，抗生素和肿瘤药品相对较多），但是形成了多姿多彩、极具特色的带量采购模式。如湖北武汉针对非一致性评价品种带量采购模式；福建紧跟国家联采方式开展省级带量集采模式 ；从京津冀扩展到3+6北部省级联盟带量模式；河北针对两病产品进行的省级带量采购模式；青海省针对重点监控药品的带量采购模式；江苏阳光挂网应采尽采的分类带量采购模式；湖南省率先针对抗生素进行的带量采购模式；福建三明探索跨不同区域地市联盟带量采购模式；山东省内以地市联盟为单位的带量采购模式；江西运用双信封法区别制定评价标准的模式等等。以上是目前各地试点的代表模式。笔者预测，未来集中带量采购的模式将会更多，也会更加规范，新的集采规则会将出台。

　　集采新规则将加剧行业洗牌，颠覆行业生态，未来医疗市场格局、产品结构、营销规则、竞争机制、零售市场等都会发生变化。

零售药店在政策影响下快速分化

　　政策引导行业的发展方向。从目前药店分级分类管理的实践可以观察到，分级分类将使零售行业门槛大大提高，大中型连锁药店相对单体药店与小型连锁药店具有明显的获得二类、三类门店的认证优势, 并逐渐与后者拉开差距。单店和小规模连锁在对于更高类别和级别的追求中，固定资产、人力成本、运营成本等都将大幅增加，生存压力进一步加大，退出市场或者被整合的概率加大。全国性连锁和区域龙头连锁等具有先发优势的企业或将继续跑马圈地、兼并重组，行业的集中度将提高。药店实行分级分类管理后，医药零售行业的格局也将发生改变，呈现出强者恒强的发展趋势。一方面，政府通过政策引导，促使行业供给侧结构性改革，引导零售行业向高质量、规模化方向发展；另一方面，药店的发展是在市场竞争中形成的，政策仅仅起到引导作用，在当下药店经营品种同质化严重的状况下，药店应该思考如何实现“差异化”竞争。

　　最近两三年，药店领域出现了各种各样对于“新零售”模式的探讨和实践，如药店的慢病管理、会员服务、促销活动、利用互联网解决处方问题、加强平台合作等，笔者认为这些尝试与传统的药店经营相比只是换了“马甲”，本质上并没有解决零售药店专业化发展的方向问题。“什么是药店经营的本质”成为OTC营销必须思考的问题。

　　现今，很多药店把实现企业规模化发展目标、为顾客提供良好的购物体验、尽可能多的提供品类达成业绩上升、组织丰富多彩的促销活动抓住顾客、对店员培训提高留客能力等作为药店的工作目标，但这些都不是药店经营的根本。药店经营与医学发展密不可分。随着现代医学的发展，患者的就医方式和医学的临床诊疗方式将决定未来药品零售的供给模式和药店的发展方向，以及OTC营销的趋势。

　　患者的就医方式和医学的临床诊疗方式可以概括为以下三种：第一种方式，病症小或急，偶发或单发，患者对于疾病结果较为清楚；患者可以通过日常的医药学知识或经验进行自我判断，通常患者自行到药店购药或者到医疗机构通过医生获取相应的药物。第二种方式，病症较为复杂、严重，偶发或单发或可以感知到发生，患者对于疾病的结果未知；患者需要通过就医，由医生做出判断，提供相应的医学诊断，开具相应的处方，患者在医疗机构购药或凭处方到药店购买药品。第三种方式，慢病、常见病、多发病，是患者经过诊断以后的长期疾病，患者对于疾病的结果较为清楚；治疗过程相对规律，用药方案相对固定，过程中需要医生和患者相互配合完成，使用的药品通常不是一次性的，而是长期且量相对较大，完全不同于第一和第二种方式。

　　按照上述三种患者的就医行为和诊疗方式，势必会出现满足上述三种需要的专业化药品供应方式，因此药店的“新三极”即将形成。

图1 我国未来零售业药店的新三极发展趋势

　　第一极药店，满足患者自我药疗的需要，通常以OTC药物、医疗耗材及大健康产品为经营品种，这类药店要求分布广、便利、服务较好，我国现阶段大部分的药店未来将会属于这种类型。第二极药店，满足医疗机构的药物供应，通常以治疗性药物、耗材为主，要求品种较多，可以应对医疗机构的常见疾病的药品保障，这类药店要求专业、及时、服务较好，能够提供专业的药品供应，包括运输、储存、包装等，能够针对患者提供个性化的药学服务；如DTP药店、特药药房等。第三极药店，满足慢病患者的用药保障，所涉及的疾病种类相对固定、药品的品类相对固定，能够按照患者的使用情况，对药品做出准确的数量预测，可以通过GPO采购降低产品的采购成本，帮助患者减少费用支出，如慢病药房、PBM药房等。

　　在“新三极”药店体系中，药店从交易场所向服务场所转化，从客户服务向药学服务转化，从厂家业务驱动向自身专业驱动转化，“新三极”或可成为药店经营者和OTC营销企业未来发展的新方向。（耿鸿武）

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(责任编辑：李硕)