美国尝试权法案对同情用药制度的新发展及其启示(上):持续放松监管 赋予危重患者更多选择

  • 2021-11-24 18:28
  • 作者:葛章志
  • 来源:中国食品药品网

在药物可及性和治疗方式适用性上,危重患者较之普通患者均受限。从使用已上市药物,到参加临床试验获取IND(新药临床试验)治疗,再到临床试验外扩大使用IND,危重患者在客观条件制约下的用药渠道虽被逐步拓展,但风险也在逐步放大。2018年5月30日,美国出台“尝试权法案”(Right to Try Act),允许已用尽美国FDA许可疗法的危重患者尝试IND,只要这些药物经临床试验通过初步安全检测,显示不具毒性或威胁生命即可。因其赋予危重患者更充分的自决权并削减公共部门对药物的审评监管流程,进而被认为是对已有扩大使用制度的重大变革。


尝试权法案的产生背景


在美国,每年众多危重患者花费大量时间寻找潜在的治疗方法或徒劳地挣扎着接受临床试验的事实,引发公众对FDA繁琐的规章制度限制公民进入有希望的新疗法的批判,并认为:即便是那些已经进入相关治疗程序的人,往往也因进入太晚而失去绝佳治疗机会。同时,诸多危重患者也不断呼吁改革现有制度,使其能迅速参与相关未经许可上市的药物治疗或是新技术的创新疗法,以获得重生的机会。


从2014年2月美国杜氏肌营养不良症患者Jordan McLinn首次公开呼吁尝试权,到2018年5月尝试权法案正式生效之前,美国已有40个州通过了类似法律,其余州也引入了这项法律。2016年2月,美国调查记者Mark Flatten发表了《Dead On Arrival: Federal “Compassionate Use” Leaves Little Hope for Dying Patients》的报告,其中援引众多医疗案例说明美国扩大使用制度的缺陷,力证变革的重要性,在医疗界、法律界、社会界乃至政治界引起广泛而深刻的影响。可以说,尝试权法案直接产生于对扩大使用制度的批判。


不可否认,尝试权法案在生效前也经历了诸多曲折,且被多次修订以反映患者倡导者、工业界、现任和前任FDA官员以及其他人员对原始议案的反对意见。美国前总统特朗普对该法案的通过起到了重要的推动作用,在2018年1月-5月间曾3次敦促国会尽快通过该法案。


尝试权法案的内容体系


尝试权法案官方公布版本有前言、第1节、第2节、第3节共四个部分,其中第2节内容众多,构成该法案的主体。


该法案的核心要义在于:允许危重患者尝试使用尚未获得FDA批准上市但已通过I期临床试验的IND,为自己争取生存的可能。对于该法案的内容应整体把握,注重系统理解、历史理解和目的理解,摒弃当然逻辑、片面解读和断章取义。例如,有报道认为“尝试权法案完全绕开了FDA的监管”,这本身就是片面的观点,至少尝试权的客体“适格IND”需要通过I期临床试验,而这仍属于FDA弱干预的范畴。再如,有报道认为“尝试权法案通过后无数美国人的生命最终将被拯救”,这也是一种不严谨的观点,它关乎法律实施效果的评估,不能在法案刚通过时就预期其正面效果。


尝试权法案的出台,是继《食品药品监管现代化法案》《21世纪治愈法案》之后,对《联邦食品药品和化妆品法案》的重要修订,于其新增第561B条“试验用药物在适格患者上的使用”,是对扩大使用制度的持续完善。诚如美国参议院的声明指出,它并“不设立新的权利或修改现有的权利,或以其他方式建立任何团体或个人的积极权利”,也“不设立任何新的命令、指令或附加性规定”,更“不会也不能实现目前尚不存在的治愈或有效治疗”,它只是“在限定情况下,扩大患者的个人自由和代理范围”,并“与FDA现有的扩大使用政策相一致,并将作为其一种替代途径”。


因此,尝试权法案和扩大使用制度在目的上是一致的,其相关规定是对扩大使用制度的进一步补充和优化,在目的一致的情况下,寻求更为便捷、高效的替代路径。基于扩大使用又被称为同情使用的事实以及尝试权法案对扩大使用制度的继承和发展,扩大使用作为一个上位概念的时机已经成熟,同情使用和尝试使用可共同作为其两个平行的下位概念,以更好厘清逻辑结构和概念涵摄关系。


尝试使用制度对同情使用制度的重要突破


一是优化患者和药物的认定条件以促进两者匹配。


首先,尝试使用对适格患者要求十分严格,必须满足“已被诊断为危及生命的疾病或状况”“已用尽经批准的治疗方法且不能参加相关IND的临床试验”“已向主治医生提交知情同意书”三个条件;而对于适格药物的标准较宽松,只要求其“已完成I期临床试验”“尚未被批准或许可使用”“后续的有效性临床试验或研发生产活动正积极开展且未被暂停或中止”即可。这与单个患者同情使用(含紧急情况使用)、中等数量患者同情使用、大量患者同情使用等不同类型的同情使用对IND采取不同的证据标准有着明显区别。


其次,在患者和药物的对应上,危重患者使用IND的潜在利益超过合理可能风险是FDA对同情使用的重要判定条件,用以保护危重患者免受IND的不可接受风险,但尝试权法案本身未要求对“风险-效益”平衡作出强制判断,仅需药企或医生辅助患者自己作出选择即可,因而仅适用涉及人的生物医学研究普遍性的伦理要求。


最后,尝试权法案强调特定患者和特定药物的匹配,是为危重患者争取生存的可能,而非为IND上市充当“小白鼠”,即仅以治疗为目的而不能以上市为目的。


二是免除药企和医生等主体相关责任以排除后顾之忧。


尝试权法案赋予危重患者更多自由选择权利,但权利的实现也依赖于药企和医生等相关主体的积极回应。


为保证药企和医生参与治疗的积极性,降低药企和医生提供未经批准上市IND的法律风险,该法案规定,在“遵守IND适用要求的情况下向适格患者提供该IND可免除责任”。制造这类药品的企业和处方这些药品的医生,除非他们涉及构成法律规定的“鲁莽或故意的不当行为、重大过失或故意侵权”,通常会受到该法案保护。而且对于药企和医生来说,允许或者不允许使用IND进行治疗也需根据客观条件来定,而“决定不提供对IND的准入也不承担任何责任”。


需要特别注意的是,前述内容不得理解为“修改或以其他方式影响任何人根据任何州或联邦的产品责任法、侵权法、消费者保护法或保修法提起个人诉讼的权利”。在试药费用方面,同情使用中发起人须在FDA事先授权下向患者收取IND使用费,发起人也可主动选择免费提供IND。但在尝试权法案下,由于试药在药企与患者之间直接进行,因而未对药企收费进行限制,药企可根据IND生产和供应情况自行决定收费标准。


三是有效限制对临床结果的不利援用以激励企业行动。


同情使用更多强调对患者进行临床诊治而不是为了获取临床试验数据,因此FDA一般不能使用来自同情使用的不良事件或其它临床结果来延迟或不利地影响该IND的审评和批准。尽管如此,药企发起同情使用仍然存在一些风险,因为同情使用不能影响IND临床试验本身,为规避不必要的风险,药企往往等到支持上市申请的临床试验有充足的入组率或在临床试验完成后才会开展大量患者同情使用。


尝试权法案同样保留了FDA“不得使用与IND有关的临床结果以延迟或不利地影响该药物的审查和批准”,但对一些情况做了例外处理,即FDA确定“使用此类临床结果对于决定IND的安全性至关重要”或者“发起人请求使用此类临床结果”的除外。此外,FDA作出此例外决定时应书面通知发起人并说明理由,且“此类决定不得委托给IND上市前审查机构主任以下人员作出”。


四是简化申请适用程序以减少FDA不必要的监管。


无论药企还是医生发起的同情使用都需取得伦理委员会(IRB)的批准,并向FDA提出申请。两类不同发起人填写的申请表有所不同。FDA在收到申请的30天后自然生效或更早通知发起人即时生效。单个患者同情使用还有紧急程序,可先授权后补材料。


尝试权法案下,个人尝试使用请求无须经FDA和IRB审查或批准,也不再要求药企和医生必须遵循或提交具体的治疗方案,只要患者提出需求,由医生和药企决定是否助其尝试使用IND。如此,FDA事前事中监管更多地转变为事后备案,这一点也集中体现在相关报告的提交上。


此外,同情使用中,发起人需要强制提交IND安全报告和年度报告,以供FDA监测评价患者在接受同情使用时的风险变化。尝试权法案则并不要求发起人提交安全报告,只要求“发起人向FDA提交有关该药物使用的年度总结,总结应包括供应剂量、治疗患者数量、针对适应症的用法和已知严重不良事件”等内容。(中国科学技术大学公共事务学院副研究员 葛章志)


(责任编辑:陆悦)

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