中国食品药品网讯 （记者 郭婷） 3月31日，国家医保局召开《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）新闻发布会。记者在会上获悉，《实施细则》针对近年来医保基金监管工作实际中出现的诱导住院、编造材料等骗保问题，作出了明确界定，为打击骗保提供了操作性更强的法律依据。《实施细则》将于4月1日起施行。

　　“《实施细则》的出台，就是要把框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，为基金监管工作提供操作性更强的法律依据。”会上，国家医保局党组成员、副局长黄华波表示，自2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，医保基金监管规范化进程显著加快，但在实践中发现的一些具体问题仍需通过《实施细则》加以明确。

　　《实施细则》为定点医药机构和参保人员的行为划定了“红线”。国家医保局基金监管司司长顾荣表示，重点打击通过“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式骗保行为。根据《实施细则》，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

　　针对打击倒卖回流药的问题，顾荣介绍，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的冒名就医、购药，仍协助其就医、购药的，属于协助骗保行为；个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可认定存在骗保目的；参保人员将医保基金已支付的药品进行转卖，也属于转卖药品行为。

　　此外，《实施细则》细化了个人骗保的具体情形，包括通过造假骗取医保待遇、出租出借本人医疗保障凭证、冒名享受医保待遇、重复享受医保待遇等。

　　“《实施细则》还设置了退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。”顾荣说。《实施细则》明确，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视情况对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

　　据悉，国家医保局在坚持严查严打形成高压态势的同时，还不断健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

　　“智能监管体系可以概括为‘三道防线’和‘两大功能’。”顾荣说，“三道防线”包括事前提醒、事中审核、事后监管，通过事前、事中、事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。“两大功能”是指赋能各级的医保行政部门，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题；赋能定点医药机构，通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在萌芽状态，减少违法违规问题的发生。

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