公立医院改革意义重大。目前医保、医药及基层医疗机构改革的成果，已为公立医院改革创造了有利条件，而只有加快公立医院改革的步伐，上述改革的成果才能得到巩固和发展。  
    
    随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。因此，全民医保客观上要求建立医药费用适时监控与预警机制。盯紧并有效控制快速攀升的医疗费用，不仅是医保部门的职责，也是公立医院改革必须触及的体制与机制等方面的深层次问题，要求其各项配套措施要及时跟进。  
    
    首先，公立医院改革亟须合理的支付制度作推手。公立医院补偿机制是长期未能解决的老大难问题。目前正在进行中的医改，对此还一时难以破解。例如，以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗；另外，取消“以药补医”或尽快提高过低的医疗技术收费价格，在短期内也有难度。在此背景下，各级医疗机构期盼加大全民医保的覆盖面，持续增加对参保者的需方投入，改革与完善支付方式，为公立医院获得间接补偿。  
    
    其次，实施不同方式的混合（或复合）支付方式，既是公立医院改革的切入点，也是医保制度运行机制完善的必由之路。之所以提倡灵活选用不同组合的混合支付方式，主要源于不同的支付方式各自存在长处与局限性，特别是在其局限性方面，若公立医院医疗管理等各项措施不能及时跟进，往往会造成不顾参保患者的病情需要，人为限制处方金额或用药剂量；或者不执行出入院标准，推诿疑难重症患者，或不待患者病情稳定即安排患者出院等一系列问题。医保和医院还应共同针对不同支付方式的局限性与弊端，明确监管的内容和办法。例如，实行按人头付费，可能增加医患矛盾，也可能出现贻误病情现象，实践中应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；按病种付费，可能产生诱导重复手术与住院、分解收费等弊端，应重点防范诊断升级、分解住院等行为；实施总额预付制，若过分考虑节约归己，可能贻误病情，造成医患矛盾，为此应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。  
    
    第三，推进医保支付方式改革，可引导公立医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。公立医院改革的挑战之一，就在于控制与降低公立医院的成本。只有把医疗成本控制在社会成本以下，医院才能有适度的结余。要通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施，尽量减少患者的医疗费。并且要将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例、提高技术性服务比例等指标，作为综合目标考核的重点。这已成为缓解“看病贵”的关键。  
    
    医疗支付制度改革的关键与核心，就在于通过多种支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向，恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元和病种付费的综合运用，可从机制上规避医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次等不良倾向。这不仅可促使供方提高服务产出效率，也有利于加强其经营能力和管理效率。又如实行按人头付费，可以有效改变费用支付的投向，促进财政资金投向需方，引导资金跟着人头走，既使公平、效率得以充分体现，更能评判、影响医疗卫生资源的配置。    
    
    在完善、规范支付制度的同时，从宏观层面，全方位、立体式强化对公立医院的内外部监督管制与费用控制也是当务之急，这就需要明确医院微观的经营目标，强化行业管理，调整医疗资源配置结构等多措并举。（作者系武汉大学政治与公共管理学院教授） 

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