我国社会保险法提出了通过医疗服务协议规范医疗行为，以有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务的指导原则，这标志着我国将以社会契约的方式建立医、患、保联动的管理模式。相对于行政管理模式来说，这也是社会进步的一种表现。笔者认为，按疾病诊断分组（DRGs）正是医、患、保联动的社会共识，具有医、患、保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效。  
    
    体现社会治理功效  
    
    1．分担费用风险，制约道德风险  
    
    医疗保险基金的初级功能在于分担参保人的医疗费用，我国部分地区已将此分担率提升至70%~90%(农村居民医保分担率相对较低)，继续提升将陷入“破缸取水”的困境。目前，我国医疗费用达到企业工资总额的8%，城乡居民人均医疗费用以年均20%的速度在增长(远高于CPI、GDP、社会平均工资、居民消费支出等增长水平)，但居民卫生总费用支出占比仍然高达37%(经济合作与发展组织国家这一比率在10%~15%)。优化医疗保险基金的支出结构，就是要按照医疗保障“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，在利益相关人(医、患、保)之间建立治理机制，将人均费用增长水平与经济社会发展的相关指标联动，确保医疗保险基金在中长期(5~10年)做到收支平衡。  
    
    美国哈维茨教授创立的机制设计理论提到了“激励相容”，即在市场经济中，每个理性经济人都会按自利规则行动，这就需要有一种制度安排，使行为人在追求个人利益时，与实现他人价值和公共价值最大化的目标相吻合。在现实生活中，只要存在“信息不对称”现象，就必然存在道德风险，而医生存在的道德风险通常会发生诱导患者需求及导致过度医疗等问题。因此，构建治理机制以约束医患行为就成为医疗领域的重要议题之一，该机制应该建立在医疗服务费用结算领域。  
    
    2．建立多方联动治理机制  
    
    利益相关方的博弈区分两方博弈和三方博弈，医、患、保属于三方博弈范畴，但以往的结算方式均属于两方博弈——医保基金管理机构在代表参保患者的话语权时，已将两者合而为一，将医生视为对立面。医生在控制信息和决策权的条件下，分别利用其与医保和患者之间的信息不对称，或减少服务，或增加费用。在此情况下，无论是按项目付费、按住院日付费，还是按人头（次）付费、总额控制付费，医生均有可乘之机。复合型付费方式在一定程度上减少了这种机会，但由于将医生视为对立面和简单控制对象，即使采取建立现场稽查队伍和联网监控系统，乃至建立医保医师档案、诊疗项目库、药品代码库、定点机构库等手段，医生仍然有空可钻。其实，医疗服务首先是道德问题，其次才是医术和费用问题。解铃还须系铃人，只有在医生参与的条件下，就临床路径管理达成共识且不断更新，才能建立医、患、保多方联动的治理机制。  
    
    3．形成各具特色的DRGs  
    
    按病种付费方式的起源地是美国，他们将按病种付费称为按诊断相关分组预付费(DRGs-PPs)，即在DRGs基础上，通过科学测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500~600个诊断相关组，然后决定医疗服务补偿标准。DRGs结算方式具有医、患、保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效，DRGs需要针对执行中的新情况逐年修订，并达成社会共识。  
    
    21世纪以来，世界上有20多个国家在推行DRGs和按病种结算，不同国家结合自身特点采取不同方案，形成了各具特色的DRGs。2002年，德国在接近超级老龄社会时通过了《病例费用法案》，建立了一套引入DRGs付费机制日程表。2009年，DRGs作为相对有效的医疗保险基金控制措施，在该国进入强制性全面推行期。  
    
    打造推行DRGs的环境  
    
    上世纪80年代，DRGs被引入中国。研究者希望利用此项技术在中国实现对医疗费用的有效控制，但挑战不可避免。  
    
    首先，在技术上，诊疗收费标准难以制定。这源于我国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统难以对诊断精确分类，难以核算临床操作成本。这也说明，我国医疗卫生法制和管理水平尚处于发展阶段，对分类标准尚未形成共识。  
    
    其次，在管理上，尽管卫生管理部门积极促进，试图以此推进临床路径建设，但医疗保险基金管理机构有畏难情绪，医疗机构贪图利润而没有打造束缚自己的“脚铐”的积极性，进展十分有限。  
    
    综上所述，笔者认为，我国推行DRGs应遵循以下路径：  
    
    克服体制障碍  对医疗机构、医生和医疗保险基金实行去行政化管理，建立医、患、保联合推行DRGs-PPS的行动组织，如医疗保险协会、研究会等；制定相关标准和评价指标；由具专业性的第三方社会组织进行评价，并定期向社会公布年度评价报告。  
    
    克服法制缺陷  根据我国社会保险法制定《医疗保险条例》、《医疗服务协议条例》和《医疗费用结算办法》，为全员全病种推行DRGs打造法制环境，将DRGs-PPs纳入医疗服务协议范畴，建立利益相关人的对话平台和协商机制，确保医疗服务协议的订立和全面履行。  
    
    克服能力缺陷  （1）管理方应熟悉DRGs-PPs知识和医务人员的心态，参与DRGs-PPs的制定和修订及其执行监督，学会与第三方评价组织沟通；（2）在保障参保患者利益的基础上，科学厘定总额预算标准，建立对接医疗机构临床路径管理的信息通道；在推行DRGs-PPs结算制度中，按照激励相容的原则将结余资金用于奖励医疗机构和医务人员；（3）认真研究和建立医疗保险基金的平衡机制，通过DRGs-PPs和总额预算管理，规范医患行为，从而抑制人均医疗费用增长率（控制在8%左右），并与经济发展水平的相关指标联动；在卫生医疗费用财政支出达到30%的条件下，实现个人支出在20%以内的目标，从而建立抑制“看病贵”问题的机制，实现医疗保险管理服务能力的升级再造。  
    
    攻克技术难题  依法建立“三医联动”(医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动)机制，明确各部门的合作职责，总结现有经验，强化医疗机构信息化和临床路径标准化管理，确保病例首页达标，由此建立中国版、年度版的DRGs-PPs结算付费制度，并将其纳入医疗服务协议管理范畴。  
    
    2012年，北京市在6家大医院推行既定总额预算下108个病种的DRGs-PPs结算付费实验，结余资金归属医疗机构。评价指标包括便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力、服务效率等。结果表明，试点医院与非试点医院比较，患者个人费用降低11%，医疗保险基金支付降低3%，医疗机构节省支出14%，医疗服务难度系数提高8%，两周再住院率减少12%，平均住院日缩短30%；医疗服务质量有保障、效率相对好，医、保、患三方均比较满意；但因医用耗材没有纳入指标体系，成为医患可乘之机，导致严重超支。在目前中国医疗保险基金“开源有限、节流必须合理”的压力下，北京市的经验值得借鉴。  
    
    （作者单位：清华大学公共管理学院） 

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