编者按  
    
    由国家发改委、卫生部等六部委近日发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（简称《意见》），对城乡居民大病保险的筹资机制、保障内容、承办方式等做出了安排，其中要求城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式。  
    
    《意见》引发了社会各界的强烈反响。业内人士认为，大病保险的推出，意味着“基本+补充”的社会保险模式在“体制外”的医疗保险领域正式确立。本版特集结了几位业内专家及有关人士对此政策的分析及建议，望能为政策的推行助力。  
    
    做好“三防”是推行大病保险的关键  
    
    
    在城乡居民中实行大病保险这是政府有效防止群众因病致贫、因病返贫的又一项民生工程，这无疑是一件大好事。可是联想到我国由社会医保经办机构承担的非大病保险的曲曲折折，要将这件好事办好，也非易事。结合十多年对医保的研究体会，笔者认为，若要实施好这项民生工程，必须注意以下问题：  
    
    防止个人负担“水涨船高”  
    
    要防止医保个人负担“水涨船高”，让人民群众从大病保险中得到实实在在的好处。  
    
    笔者发现，大多数人对国家建立大病保险的制度安排表示满意，但其中也有人担心个人负担会“水涨船高”。因为有不少人在非大病保险中亲身经历过，当没有医保报销时，医生对患者，尤其是对贫困患者很有同情心，尽力帮助其节约费用；但得知患者有医保可报销后，这种同情心就会大打折扣。如果医保经办机构缺少科学、有效的管理措施，医院的过度服务和乱收费必然导致医疗总费用大幅度上涨，而且上涨的速度还会随着报销比例的增加而增加。在这种情况下，会有不少患者个人支付的金额不仅未减少，还可能会提高。所以笔者建议，有关部门不仅要把参保患者个人“合规”的医疗费用作为对保险经办机构和医院服务质量考核的重要指标，还应把患者非“合规”的医疗费用也纳入统计和考核范围，以防止医院和医生为了自身利益，利用医患信息不对称，诱导患者使用实际上没有必要的医保目录外自费服务项目（如进口的高价药等），让患者少承担那些本不该承担的非“合规”医疗费用。  
    
    防止医保基金严重流失  
    
    要防止医保基金严重浪费和流失现象在大病保险中再现，确保医、患、保、政四方共赢。  
    
    无论是大病保险还是非大病保险，无论是社会医保还是商业医保，都会面临两个问题：一是医院自己“点菜”让别人（患者、政府或用人单位）“埋单”，“点菜”者就会不点白不点，因而导致乱“点菜”；二是医院和患者共花社会和商业保险经办机构的钱，导致医患合谋骗保。正是在社会医保中未能解决好这两个问题，导致“六非”（非合理用药、非合理检查、非合理医疗、非合理收费、非合理医药采购、非法骗保）现象一直屡禁不止，因而致使医保基金大量浪费和流失。如果商业保险机构也解决不了这两个问题，最终的结果只能是：要么患者看不起病，要么政府负担不起，要么医院和保险公司的合理利润得不到保障。解决这两个问题的唯一办法是：通过一定的方式让“点菜”者“埋单”+相应的配套措施。只有通过有效控制医院的“六非”现象，进而有效控制医保基金浪费和流失现象不在商业保险机构经办的大病保险中再现，才能确保让患者看得起病，让政府负担得起，让保险机构和医院有合理利润，从而实现医、患、保、政四方共赢。要知道，控制医院医保基金的浪费和流失比简单控制医院的费用总额要科学、合理得多。  
    
    防止监管不公平不合理  
    
    要防止监管不公，就要让商业医保经办机构自主、公平地参与市场竞争。  
    
    我国目前还是一个管办不分的医保（包括新农合）管理体制，社会医保经办机构与行政主管部门还是老子与儿子的关系。而商业医保经办机构却没有这种亲密关系。这就可能导致在医保的基金分配、监管方式和力度上出现不合理、不公平现象。目前，大病保险由各家有资质的保险公司公平竞标，而非大病保险则由社会医保经办机构独家垄断。为什么不让有资质的保险公司参与非大病保险的竞争？在这次《意见》中也明确大病保险“是基本医疗保障制度的拓展和延伸”，所以，如果优秀的商业保险机构能经营好大病保险，就应当有资格和能力经营好非大病保险。虽然商业保险机构有逐利动机，但只要政府加大监管力度，也能让参保人享受到质优价廉的医疗保险服务。何况基本医保由商业保险机构经营的做法在国外也很普遍。虽然社会医保经办机构没有逐利动机，可是“大锅饭”机制导致效率低下，人民群众同样得不到质优价廉的医疗保险服务。  
    
    还有一个需要注意的问题是，由于社会医保经办机构与行政主管部门是“一家人”，有的保险公司为了获得大病医保这块蛋糕，有可能不得不配合社会医保经办机构玩“假委托、真洗钱”的游戏。也就是名义上是将大病保险委托给保险公司经营管理，而实际上大病保险的经营管理权依然牢牢掌握在社会医保经办机构手中。这样，社会医保经办机构及其行政主管部门，不仅依然没有失去大病保险的掌控权，而且还能私下从保险公司处分享大病保险管理费，社会医保经办机构及其行政主管部门可谓一举两得。可是这样做的不良后果是：一方面专业保险公司的管理优势并未得到应有的发挥，另一方面加大了大病保险不必要的管理成本。在今后的大病保险竞标中，必须防止有人利用这种“游戏”违规中标。当然，如果实行了医保管办分离，这一问题就没有存在的可能。  
    
    综上所述，搞好“三防”是商业保险机构经办好大病保险这一民生工程的关键环节。  
    
    
    大病保险：提升福祉提振内需  
    
    随着新医改的持续推进，我国全民医保体系初步建立。在完善基本医疗保障的基础上，我国又将重点开展覆盖城乡居民的大病保险，城乡大病保险新政实施后，个人负担大病治疗费用的比例将大大降低，这项重大的惠及民生的社保政策能切实解决部分群众因病致贫、因病返贫的问题，也为国民进一步完善了基本的健康保障体系。  
    
    医改是一道世界性难题。为破解这道难题，近些年来，党中央、国务院直面“看病难、看病贵”问题，把保障人民健康作为重大民生工程，逐步探索出一条有中国特色的医改道路。城镇居民、职工医保和新农合的顺利推进，使13亿人的看病就医有了基本保障，这是一个世界性奇迹。但是也要看到，我们用全世界3%的卫生总费用，来解决占全世界20%以上人口的基本健康和病有所医问题，就注定了保障还是低水平的，特别是大病医疗保障仍然是全民医保体系建设当中的一块短板。许多大病患者用药不在报销目录内，不少效果好的药品仍然需要自费，大病患者需个人负担的医疗费用仍然偏高，群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。因此，建立大病医疗保险非常必要。  
    
    覆盖城乡居民的大病保险，一个重要的创新是政府利用基本医保基金中的结余部分，通过向商业保险机构购买服务的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。这项制度性安排，也是社会公平的体现。  
    
    实际上，大病保险不仅非常必要，而且时机日益成熟，具有可操作性。从全国来看，基本医保基金中累计结余规模较大。以江苏省为例，该省社保基金2000多亿元的结余中医保基金就有500多亿元。这些资金如何活化与配置，以发挥更好的效用始终是一个问题。与其躺在银行睡大觉，还不如拿出一部分，以政府为主导，以招标比价方式购买商业保险，利用保险的大数法则和杠杆原理，建立惠及民众的更高水平的医疗保障和民生福祉。  
    
    大病医疗保险作为一项重要的社保制度安排，它的意义已不仅仅局限在健康领域，另一个重要作用是提振消费信心。没有完善的较高水平的社会保障体制，提振内需没有动力。国民从住房、孩子入学到医疗，如果都有足够的保障，自然就会信心满满。这无论是对宏观经济还是微观企业都是利好。从这个意义上说，大病医疗保险的建立，是激活内需的推进器。  
    
    长期以来，在以投资和出口拉动的传统经济增长方式下，居民消费在GDP中的占比只有35%，消费者在拉动经济增长方面的作用薄弱，问题的症结还在于社会保障水平低。在实施收入倍增计划的同时，大规模的保障房建设、加大从幼儿园开始的义务教育投入、完善大病医疗保险，这一系列举措本质都是激活内需的重要抓手。让人有安全感，消费才有信心，中国经济的内需转型战略才更有希望。  
    
    
    相关链接  
    
    中国人到美国，哪怕是短期访客或旅游者，机场的入境事务处都有工作人员提醒：“您购买医疗保险了吗？”美国从1965年启动国民医疗保险工程，政府在筹资中扮演重要角色。45%的医疗保险资金由政府提供，并且在制度设计上向低收入者倾斜，对于穷人和失业人员，它在筹资和赔付上都有优先条款。  
    
    资料显示，美国的医疗保险支出在2005年即达到不可思议的2万亿美元，占国民收入的16%，当年每个美国人花在医疗保健上的钱为6697元，而我国只有它的几十分之一。现在，3亿美国人花掉了46%的世界卫生总费用，高额的医疗费用如果完全由政府来买单，美国财政也无力承担。实际上，美国政府主要借助发达的商业保险来实现医保的扩面。参加商业保险的重病患者，哪怕是换心换肝，到医院只需要签个字，手术做完拍屁股走人，所有费用医院跟保险公司结账。  
    
    商业保险扮演补充角色  
    
    中国医保是全民医保。每个中国公民都应该有医疗保障，但这个医疗保障应该是多层次的。现在社保要保障的是疾病给个人、给企业造成的风险。什么风险呢？大病。大病风险个人难以抵御。  
    
    保大病的界限怎么定？要根据社保基金的承受能力来界定。而基金的承受能力则是按照收多少钱、用多少钱来测算。  
    
    当前为什么社保要向商业保险公司购买服务或者委托管理？  
    
    答案是，中国医保是多层次医疗保障，光靠政府组织的基本保障不行，商业保险是在基本保障之外更高层次的保障或者特别的保障——超过医保最高限额，不在基本医保范围内。因为商业保险是产品，灵活性较大，所以它可以作为基本社会保险的补充。  
    
    现阶段我国医保已全覆盖，但政府经办人员、设备、管理效率等方面都不能满足保险管理的需要。这时，为了给保民更好的服务，满足特殊情况下的需要，政府可以购买商业保险公司的服务或者委托商业保险管理。但这种服务一定是非营利的，社保与商保分账运行。在整个医疗保障界定的职能中，社保与商保的市场氛围是不同的，各有各的界限，各有各的分工，各有各的职责。商业保险想要以此作为盈利点，我认为是不可能的。  
    
    社保购买商保是购买服务，是社保出钱，商保拿钱去为老百姓服务，也就是经办管理，商保不会让这笔钱变多。但保险公司如果对这部分基金实行精细化管理，测算合理又不浪费，有可能让成本下降，让有限的钱得到更好的利用。商保是垂直管理，信息系统开发也更加完善，有利于对社保的信息进行监管。  
    
    有人担心用我们现在的医保基金来提高保大病的保障水平，钱不够，这种担心不无道理。所以，医保的保障水平一定要跟医保基金的承受能力、国家的经济社会发展水平相适应，否则就会出现赤字。因此要提升医保的监管水平，加强基金的预算管理（包括测算），以防重复检查、滥用药、超常的诊疗行为等致使医保基金结余不足。  
    
    我认为，目前医保急需精细化管理。应该好好测算一下医疗费用的合理性，包括哪些费用该由商业保险公司来补充，哪些费用属于救助范围等。这个细化管理本身就有一个基金的管理问题，医保基金的管理是“321”——三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》），两个定点（定点医疗机构和定点药店），一个结算办法（是指医保中心与定点单位就参保人员发生的医疗费用进行结算的办法）。同时，诊疗项目也好，药品目录也好，要和现在医疗的需求相适应，要不断调整以满足医疗需求，要探寻更方便老百姓的结算方式。  
    
    总之，医保应该推行第三方购买服务，经办机构不能行政化；必须走市场化、职业化的路，必须管办分离，以服务带精细化管理；此外还要专业化，法制化。  
    
    
    延伸阅读  
    
    大病保险两大关注点  
    
    由于与自身利益密切相关，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（简称《意见》）这项医改新政引发了公众的强烈关注。但同时，由于对这一模式的生疏，很多疑问也显现出来。  
    
    ——医保结余是否够用？  
    
    目前，这一大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。尽管从群众个人的角度看，并没有新增缴费负担，但医保结余资金是否够用呢？  
    
    天津南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来分析，从前期的调研情况看，大部分地区的医保资金都是有一定结余的，这方面不用太担心，而未来城乡居民医保和新农合的缴费会有一个自然增长。对于结余不足或没有结余的地区，《意见》中规定，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。  
    
    《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2011年年末，我国城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元；《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元，全国新农合基金支出1710.2亿元。初步测算，2010年、2011年，新农合基金两年累计结余为457.9亿元。截至目前，城镇居民医保基金结余与新农合基金的结余汇总已达1300亿元。  
    
    ——报销比例上无封顶？  
    
    此次医保新政的蓝本——“太仓模式”显示：去年7月，江苏太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。  
    
    分析人士指出，太仓大病保险的特点在于突破了病种和报销封顶线的限制，按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。  
    
    但太仓这种相对高保障的模式可能在各地参照时会有所调整。按规定，开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。  
    
    对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。有学者认为，虽然实施大病保险的主要目的是防止因病致贫、因病返贫。但从防范风险的角度，对于报销的比例还是要适当控制，将来还会有大病救助机制进行对接。  
    
    此外，近日北京市人力社保局局长张欣庆曾透露，北京已有初步设想，在参保人员已经缴存的社会保险基金中拿出一部分钱，形成一个基金，去购买保险公司的商业医疗保险。患有重大疾病的参保人员医疗费用超过起付线之后，首先享受基本医疗保险的报销，减轻一部分负担，再通过商业医疗保险进行二次报销。目前正在调研的重大疾病包括恶性肿瘤、肾透析、白血病、血友病等11种特殊病种。  
    
    （黄晶华）  
    

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