连日来，湖南“天价芦笋片”事件引发了社会对药价虚高的新一轮口诛笔伐。国家发改委有关人士5月25日宣布，要进一步采取四项措施加强药品价格管理，加大对流通环节恶意加价，牟取暴利行为的打击力度，进一步降低虚高的药品价格。有消息称，国家发改委将针对受到质疑的基本药物品种的最高限价采取降价措施。

    谁是“天价药”的幕后推手

    据媒体报道，长沙市的卵巢癌患者韩女士在湘雅二医院做了化疗后，医生建议她服用一种癌症辅助治疗药物芦笋片。该药品由四川川大华西药业股份有限公司生产，湘雅二医院的售价为每瓶213元。韩女士经打听发现，其实这种药物每瓶只需30元即可。此事被曝光后，湘雅二医院药品采购负责人、主管药师周虹表示，价格213元是由国家定的。该院所有药品价格均经湖南省物价部门审批，且是按规定招标采购的。芦笋片招标价为每瓶185.22元，医院顺加15个点是213元。
    据了解，2002年上市的芦笋片是四川川大华西药业股份有限公司的独家品种，目前只是在湖南省被纳入医保报销范围，由湖南省物价局定价。在其他省份都属于市场调节，由企业自主定价。据业内人士介绍，该药上市8年来销路一直很差，销售也只限于湖南、四川等少数省份，在全国绝大部分地区甚至从未中过标，每年的销量只有100件左右。
    2009年新医改方案出台后，国家先后发布了基本药物目录和医保目录，推行以省为单位的药品统一招标采购，各省均建立了政府主导的招标采购中心，同时通过招标遴选配送企业。这些规定和措施旨在减少药品流通环节，降低药品价格，解决老百姓“看病贵”问题。
    但是，从“芦笋片事件”可以看出，地方的不规范操作、权力寻租，已经成为药价虚高的新的幕后推手。
    首先，芦笋片为何能进入地方医保目录？其疗效到底如何？某业内人士表示质疑。众所周知，医保目录关乎医保资金的使用，是保障人民享有卫生医疗权力的基础，任何滥用都是不可原谅的。目前，对于基本药物目录和医保目录，国家从地域用药存在差异的实际情况出发，允许地方政府在国家目录的基础上有一定的自主增补空间。“芦笋片能否进入地方医保目录，恰恰是地方政府部门利用自主空间进行了权力寻租。”该业内人士认为。
    其次，药品进入医院都要经过招标采购，招标价格要参考其历史价格和周边省份的销售价格。而从芦笋片的定价却可以看出，产品进医院不仅没有经过真正意义上的招标，招标价格也是当地物价局说了算。
    事实上，从去年实行药品的省级统一招标采购以来，医药行业协会和两会代表一再呼吁，重视和解决地方药品招标采购中的地方保护和权力寻租问题。据医药企业反映，某些地方的招标采购不是看产品的价格和质量，而是比谁的关系硬。成都一家医院的药房主任就曾表示，哪家企业的药品质量好、价格合理，我们心中都有数，但是有相关领导打招呼，对那些高价药谁也奈何不了。

    谁拿走了高价差中的暴利？

    事实上，国家发改委多年来一直严厉打击药价虚高，但是先后进行的24次降价并未让老百姓感到看病便宜了，原因何在？
    还是以芦笋片为例。据媒体报道，其生产成本为6.83元，出厂价是15.5元，批发价是30元，到了医院，医生开给患者就变成了213元，是批发价的7倍，是出厂价的14倍。应该说，芦笋片在生产成本为6.83元的情况下，出厂价为15.5元再到30元的批发价，这些价格都不怎么离谱，因为生产企业和批发企业都有运行成本，同时都要有维持企业持续发展的利润。如果在此基础上医院顺加15%卖给患者，也远远低于213元。离谱的环节是，批发价与医院的零售价之间竟然有183元的价差。
    那么，这个中间环节到底出了什么问题？
    中国医药商业协会秘书长王锦霞告诉记者，目前国内医药商业的销售利润率只有1%，低于其他行业的平均水平。如果药品虚高的暴利都被医药流通环节拿走了，那么行业整体的毛利率不会如此之低。
    “流通环节早已不是抬高药价的主要原因。”一家专营药品批发的某药业连锁公司的负责人表示，近年来，药品生产企业竞争激烈，生产成本大幅压缩。药品实行集中采购后，流通过程大大缩短。目前药品生产企业普遍采用全国总代理或区域代理的经销模式，销售层级扁平化，药品层层加价的状况已有明显改善。基本药物制度实行后，国家要求生产企业药品进入医院实行两票制，流通环节的费用大幅降低。
    但是，在国内的药品流通领域，自改革开放以来一直存在着一个特殊群体——居间人（代理人或代理商）。代理人通常是一些跟医院有硬联系的人。事实上，很多药品在流通环节一直依附于代理人。有企业反映，药品中标后要想进入医院，还要求助于代理商，不给代理商留足利润空间，就进不了医院的大门。这些代理商大多挂靠在正规的医药商业公司，这样就可以开出正规的发票。而正规的商业公司干的实际上是搬运工的活，代理商才是药品流通利润的分配者和享有者。
    代理商可谓神通广大，要想彻底规范药品流通渠道，必须铲除这一特殊群体的生存土壤。据业内人士分析，代理商的生存土壤主要有以下几个方面：一是医院的以药养医制度，在国家投入不足的情况下，医院需要通过卖药获得利润，药价越高医院越高兴，因为顺加15%的利润越大，代理商投其所好，千方百计抬高药价，“天价芦笋片”也就不难理解了；二是药品进入医院虽然明着要进行招标，但是中标企业不止一家，医院还有最终的选择权，进行所谓“二次招标”，这个时候就要“用钱开路”，在顺加15%以外还要送上高额回扣；三是药品进入医院后能否实现最终的销售，还要取决于医生的处方，如果医生不开处方，药品也只能呆在医院的库房里，这时候代理商同样是花钱铺路，给医生奉上处方回扣。
    也就是说，一个药品要进入医院，并卖给患者，必须一路铺钱。“中间有招标办、医院主管、药房主任、医生和代理商等，而药品生产企业和批发公司拿到的仅仅是该拿的辛苦钱。”一位不愿透露姓名的业内人士说。

    专家声音

    中国医药商业协会秘书长王锦霞：矛头指向药品流通业，这很不公平 
    “芦笋片事件”充分说明，真正的药品批发环节只有微利。药品批发商30元卖给医院，医院却213元卖给病患者，这中间的利益与主流药品批发商没有任何关系。
    据中国医药商业协会统计，2008年度全国医药流通行业平均毛利率只在7.07%，远低于其他商贸行业的毛利率水平。“芦笋片事件”以后，有些舆论的矛头又指向药品流通行业，这是很不公平的。
    政府推行药品招标采购的目的是降低药品价格，减轻百姓负担，取消各个不合理的环节带来的加价。但实际效果与政府的初衷大相径庭。卫生部门统计数据显示，从2001年到2009年，门诊病人的药费支出上涨了44.59%。招标采购实行10年来，老百姓用药的负担没有降下来，好多地方反而越来越贵了。
    解决问题的关键是要理顺流通渠道，大力发展现代药品流通方式。在批发环节，由药品批发企业直接把药卖到药店和医疗机构住院药房。没有招标中第三方食利阶层（机构）存在，就减少了30元到136元的巨额药价空间。在零售环节，让社会药店能够作为调剂和销售药品的主体，医院门诊医生只开方不卖药。没有以药养医的体制，就不会出现136元到213元的高额差价。
    按照新医改方案提出来的医药分开指导思想，切断药品利润和医生开方之间的直接利益联系，切断卖药和医院之间的直接利益联系，一切问题都可以迎刃而解。
    
    中国医药企业管理协会会长于明德：一些医院钻了药价加价政策的空子 
    出厂价15.5元的芦笋片卖到213元，重要原因是药品投标报价指导价定得过高。这是个不成文的行规行约，很多品种都是这样的。头孢国家定价7元多，市场上最贵的卖到90元，三甲医院采购的绝大部分是后者。医院采购药品时，有意回避低价药，而主动选择高价药，主要是一些医院钻了药价加价政策的空子。
    
    国药控股运营管理部高级顾问干荣福：非常担心药品生产和流通行业受到太多的误解     
    “芦笋片事件”出来后我真的非常担心，医药生产和流通行业遭遇了太多的误解。现在国家发改委下决心整治药品价格问题是非常及时的。自去年基本药物招标采购政策执行以来，确实出现了很多问题，制药行业的发展受到许多制约。有的地方招标价格非常低，最低降价都达到了95.6%；有的地方一个基本药物两种价格，这些都是市场不公平的体现。药价虚高的原因还在于医疗制度本身，医院追逐高价药品，产生了腐败链条。现在有的地方已经出现“零差率”药品推不动、低价药减少的现象。解决制度问题才是关键。

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