编者按
    12日，本版刊登了北京地坛医院主任医师蔡晧东撰写的《抗病毒药物可阻断HBV宫内感染》一文，介绍了国际相关研究和治疗指南对抗病毒药物阻断HBV宫内感染的认识。而在实施母婴阻断的具体治疗中，也有许多细节需要关注，比如，用药指征以及用药时机。如何把握指征和时机等。本版继续约请蔡晧东就这些问题，结合其临床经验进行介绍。
    乙肝妈妈在怀孕期间，医生经常会监测她们的血清HBV DNA，并建议其服用抗病毒药物加强母婴阻断。但是，在实际治疗中，医生们给出的方案不尽相同：有些医生建议血清HBV DNA只要阳性就要使用抗病毒药物，还有些医生建议她们从孕14周就开始用药，也有些医生建议她们从孕前就开始用药。这直接导致乙肝妈妈们无所适从。
    目前，全球已经有两个肝病协会把妊娠期抗病毒治疗加强乙肝母婴阻断写入乙肝治疗指南：一个是欧洲的乙肝治疗指南，另一个是亚太地区的乙肝治疗指南。这两个指南建议，乙肝病毒感染母亲服用抗病毒药物加强母婴阻断的用药指征是血清HBV DNA >106 IU/ml或>107拷贝/ml的母亲；服用抗病毒药物加强母婴阻断的时间为妊娠第三期(即孕28周以后)。
    那么，血清HBV DNA水平在104拷贝/ml或105拷贝/ml的母亲需不需要用这种方法加强母婴阻断呢？用药时间提前，阻断效果会不会更好呢？
    放宽用药指征不能提高阻断率
    临床治疗中，曾有医生设计一个乙肝母婴阻断的研究方案，其把乙肝妈妈分两组，一组的血清HBV DNA<106拷贝/毫升，一组的血清HBV DNA≥106拷贝/毫升；这两组乙肝妈妈均在妊娠第三期服用抗病毒药，并与相同条件不服药的妈妈进行比较。
    实际上，从统计学的方法来看，这样的研究方案是有问题的：以往的研究证明，乙肝妈妈的血清HBV DNA下降到<105拷贝/毫升，乙肝的母婴阻断率就会明显提高。血清HBV DNA≥106拷贝/
    毫升的乙肝妈妈所生宝宝，母婴阻断的失败率大约为23.4%，而血清HBV DNA<106拷贝/毫升的母亲所生宝宝，母婴阻断的失败率仅为1.9%。假设血清HBV DNA<106拷贝/毫升的乙肝妈妈服药后所生宝宝母婴阻断的失败率为0，那么，要想与不用药的对照组乙肝妈妈达到具有统计学意义的差异，两组的样本至少各为508例。即至少500多例乙肝妈妈用药，阻断率才能够略高于相同条件未用药的乙肝妈妈。由此可见，如果放宽用药指征，血清HBV DNA<106拷贝/毫升的母亲大多数情况下是在毫无价值地用药。
    提早用药时间无益提高阻断率
    由于艾滋病母亲的母婴阻断抗病毒药物的用药时间是从妊娠第二期(孕14周)开始，因此一些医生提出把乙肝病毒母婴阻断的用药时间也提前到妊娠第二期。这种治疗方案，同样得不到统计学的支持：在妊娠第三期应用替比夫定的母婴阻断失败率已经降低到0.7%，就算妊娠第二期应用替比夫定的母婴阻断失败率为0，要想与不用药的对照组乙肝妈妈达到具有统计学意义的差异，两组的样本至少各为1388例。这就说明有可能有上千例乙肝妈妈毫无价值地提前用药。
    而且，乙肝母婴阻断与艾滋病母婴阻断不同。从预防措施上来看，乙肝母婴阻断主要措施是乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白，抗病毒药物只针对少数高病毒复制水平乙肝妈妈的辅助用药；而艾滋病到目前为止尚无疫苗，也无免疫血清可用。从感染后的结局来看，乙肝病毒感染者并不一定都会发病，有些感染者可以自愈，有些感染者可能终身携带病毒不 发病；即使发病，往往通过一两种药物即可治疗，甚至还有治愈的希望；艾滋病一旦母婴阻断失败，感染者一般在8～10年后会发病，而且需要三种以上药物联合的鸡尾酒疗法才能控制病情，目前的治疗方法很难达到完全治愈。因此艾滋病需要不计成本地保证所有感染病毒的乙肝妈妈都用药，且尽量提早用药时间，保证她们的母婴阻断均获成功。
    放宽用药指征或提前用药的利与弊
    从安全性角度来看，即使放宽用药指征或提前用药减少了一些母婴阻断的失败率，也是不值得提倡的，因为更多的乙肝妈妈和长时间的用药是有可能增加药物不良反应发生的风险。
    尽管目前的临床试验证明，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦在妊娠期使用都是安全的，没有发现对乙肝孕妇和胎儿有明显的影响。但是，拉米夫定容易耐药，延长治疗时间或扩大用药人群，势必增加乙肝妈妈发生耐药的风险。耐药后，有可能给她们的治疗带来更多的困难。替比夫定有引起CK升高，导致肌病和周围神经病的风险；替诺福韦有引起肾小管损害和骨软化的风险。延长用药时间，就有可能增加这些药物导致的风险。更重要的是在孕妇延长用药时间的同时，也延长了胎儿在子宫内与这些药物接触的时间，这也有可能会增加胎儿发生药物不良反应的风险。另外，从产后停药的角度来看，这些孕妇在妊娠前都属于免疫耐受期的乙肝病毒携带者，不用抗病毒治疗，在产后她们大多愿意停药，服药时间较长可能造成产后停药困难。因此，像刚才计算的那样，成百上千人白白花钱用药不说，一旦发生不良反应或停药反弹，反而得不偿失了。
    因此，医生应尽量减少孕期用药的患者。除了那些在孕前就已经发病需要抗病毒治疗的乙肝妈妈以外，免疫耐受期、肝功能正常的乙肝病毒携带孕妇孕前不要乱用药。乙肝病毒的宫内感染绝大多数发生在妊娠第三期(即妊娠28周以后)，此时的胎儿已经基本发育成熟，服药对胎儿的发育影响较小。因此，血清HBV DNA>106 IU/毫升或>107拷贝/毫升的妊娠孕妇，可以考虑在专科医生指导下，在妊娠28±4周(24～32周)开始服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗，减少高病毒复制孕妇的乙肝母婴阻断失败率，产后42天到3个月内可以考虑停药。
    （作者单位：北京地坛医院） 

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