对镇痛镇静药物的使用作了明确说明  
    
    据中国医药报讯  镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者有何作用？重症脑损伤在镇痛镇静治疗过程中如何监测？低温治疗如何选择镇痛镇静药物？这些以往临床有争议的话题现在有了专业性的指导方案。日前，中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会正式发布了《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识》（以下简称共识），以规范神经重症医学的临床医疗实践，这对提高我国重症脑损伤患者的救治水平具有重要作用。 
    
    我国每年大约有60万名重症颅脑损伤患者，其中死亡约10万人，且颅脑损伤发生率都在逐年上升。以往颅脑损伤临床救治水平缺乏标准，多凭医生经验用药，治疗上存在很大的盲目性。去年，中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会通过召开中国神经重症学术会议，征集到400余个有关镇痛镇静治疗的问题，并按照循证医学和规范操作原则，组织国内相关领域21位学者编写出了适合我国国情的重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。 
    
    共识执笔人、中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院副院长周建新教授介绍，共识将重症脑损伤患者界定为：因颅脑创伤、出血，以及缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。涵盖5个方面问题：重症脑损伤患者镇痛镇静的目的，重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测，镇痛镇静药物选择，镇痛镇静治疗在难治性高颅压中的作用及镇痛镇静药物在低温治疗中的应用。共识共推出意见14条，证据和推荐级别依照GRADE标准，分为高、中、低和极低4级。还根据共识证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断，推荐级别分为强和弱两种。 
    
    共识认为，镇痛镇静治疗是重症脑损伤患者临床处理的重要组成部分，它的作用除了包括控制焦虑、躁动和疼痛，减轻应激反应，提高机械通气的协调性，减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激外，更重要的是发挥脑保护作用，维持脑氧供需平衡，提高患者舒适度和预后效果。 
    
    共识指出，重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循处理危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。同时，应建立多元化监测理念，建立定时和及时意识评估。目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表（GCS）。某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机。镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认同，将患者维持于较浅的镇静深度是最新指南的特点。目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价，其中应用最多、信度和效度最好的评分系统为里士满躁动镇静量表（RASS）和镇静躁动量表（SAS）。 
    
    在药物选择上，共识提出了应遵循的两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。镇痛镇静药物常用于低温治疗过程中，目的在于辅助降温并预防和控制寒战；镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。目前尚无低温治疗期间应用镇痛镇静药物的共识，欧美国家在低温治疗过程中常规使用泮库溴铵和顺式阿曲库铵。而国内低温治疗多采用冬眠合剂用于镇痛镇静治疗，其优点在于降低体温调定阈值。大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。 
    
    共识还对目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者，及现有证据不支持重型脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗给出了指导性意见。并对常用的镇痛镇静药物的作用、利弊、循证证据、在什么情况下如何选择、用药剂量和用药时间以及禁忌等都作了明确的说明。 
    
    （匡远深） 
    

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