上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心研究人员进行的一项人感染H7N9禽流感病毒中医临床证候分析发现，新型人感染H7N9禽流感证候分布具有一定规律，辨证论治应把握卫气营血传变特点。
    了解症状证候特点
    针对2013年4月5日~19日期间在上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心住院治疗的18例H7N9患者，研究人员通过收集他们在治疗期间的中医症状、舌象、脉象等资料进行了分析。结果显示，新型人感染H7N9禽流感发病中期（4~7天）主要临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、纳差、咽干、口渴、胸闷、喘促等，以气分证为主，燥热伤津耗液症候相对突出；后期（7天后）主要临床表现为咳嗽、咳痰、纳差、乏力、咽干、口渴、口苦等气阴两伤的证候特点较为明显。舌象脉象分布也呈现一定规律：患者舌质以红为主，舌苔以黄薄苔多见，表明病性为温热之邪；部分患者出现绛舌，暗红舌，表明温热之邪传变入营血；舌苔由厚变薄，并出现无苔，为邪气渐退同时阴液耗伤之象。脉象以细数为主，这主要为老年患者感受温热之邪的脉象特点。
    研究显示，新型人感染H7N9禽流感早期主要以肺热壅盛证、燥热伤肺证为主要证型，并可见热灼营阴证、热陷心包证等营分证候；随着病情进展，中期肺卫证候消失，肺热壅盛证仍见，燥热伤肺证为主，可出现肺热腑实的阳明热证；后期多见气阴两伤证。需要指出的是，疾病后期有5例患者因病情危重无法全面获取临床证候信息而未纳入分析，也就是说，疾病后期出现热陷心包、闭证脱证等危重证候的风险相对较大。
    把握病机变化规律
    根据新型人感染H7N9禽流感临床表现、发病特点及传染性强等特点，该病属于中医学“温热”、“温疫”范畴。清代著名温病学家吴鞠通在《温病条辨》中明确指出：“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是”。叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血”。香港理工大学中医药临床研究中心李春生教授总结人感染禽流感的病机主要传变规律为疫邪上受，首先犯肺，下及胃肠，逆传心包，伤津动风。也就是说，温热病当从卫气营血辨证，在辨清每一证候类型的同时，还应明确各证在疾病发生发展过程中的相互关系。
    温病传变具有一般规律，如叶天士所云“卫之后方言气，营之后方言血”。但温热病邪传变同样具有特殊性，正如王孟英所说：“然气血流通，经络贯穿，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限”。这种不典型的传变类型，证候复杂多变，临证更应重视。通过对不同分期H7N9禽流感患者中医证候分布规律的分析可以看出，该病早期主要以肺热壅盛证、燥热伤肺证为主要证型，并可见热灼营阴证、热陷心包证等营分证候。因此，此病发病即呈现出感邪较重的特点，发病初期卫分证不多见，而表现为温热病邪直入气分，或卫分证、气分证迅速化燥化火传入营分的临床特点。随着病情进展，中期肺卫证候消失，燥热津伤为主，出现肺热腑实的阳明热证。外感温热病邪，而正气不支，或失治误治，温邪可由气分深入营分血分，病情趋于危重恶化。后期多表现为余热未清，气阴两伤证，温病最善伤阴，用药又复伤阴，临证中须加以重视，当“以大寒之剂易为清补之方”。
    根据不同病程选择方剂
    根据新型人感染H7N9禽流感证候特点及传变规律，在遵循叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”治疗原则的基础上，结合实际病情及兼证杂证，笔者在卫气营血辨证的同时，考虑脏腑、经络、三焦等辨证特点，在H7N9禽流感防治中总结出该病的临床辨证论治经验、思路及方法。
    吴鞠通指出“太阴风温、温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，《寒温条辨》中治疗温疫以升降散为首方。“温邪上受，首先犯肺”，温热病邪多燥，容易伤津耗液，临证以清燥救肺汤为主。里热已炽者，予辛寒清气之品透邪外达，如麻杏石甘汤、宣白承气汤、清瘟败毒饮等，辛透退热，甘寒保津。痰热阻肺，腑有热结，不能徒恃通下，须以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，脏腑合治。著名温病学家余师愚在《疫疹一得》中所创清瘟败毒饮，在中医疫病学中占有重要地位。余师愚认为“此十二经泄火之药也。凡一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热甚发斑，不论始终，以此为主方。重用石膏，直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩，泄心肺火于上焦；丹皮、栀子、赤芍，泄肝经之火；连翘、玄参，解散浮游之火；生地、知母，抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水；桔梗、竹叶，载药上行；使以甘草和胃。此皆大寒解毒之剂，重用石膏，则甚者先平，而诸经之火自无不安矣”。王学权在《重庆堂随笔》中指出：“吴又可治疫主大黄，余师愚治疫主石膏，可为治疫两大法门”。营分病变介于气分与血分之间，温热病邪既可外转气分，又可内传血分。一般而言，温邪初入营分，营阴未至大伤，犹可透热转气。清营汤组方遵循《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”而确定的“咸寒苦甘法”。温邪初入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用。笔者对黄连的应用建议以小剂量3~6g为宜，原因有二：一是因为黄连苦寒沉降，直入下焦，太阴温病是多为上焦病变，温病初期阶段，宜防止邪气深入；二是因为黄连苦寒可化燥伤阴，若邪热逆传心包，必须急投清热化痰开窍之剂，而病变后期，余热未清，气阴两伤，此时中医药干预时应在扶正祛邪的同时，加以养阴生津清补之品，“留得一分津液，便留得一分生机”。
    （作者单位：上海市［复旦大学附属］公共卫生临床中心）

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