12月9日，中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社在京共同发布《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014~2015）》（以下简称“蓝皮书”）。

　　蓝皮书指出，市场经济政策使中国经济在过去的30多年里取得了举世瞩目的成就，但政府在医疗市场中的角色定位不准，导致医疗体制改革屡屡受挫。政府在医疗领域的职能定位应是规划与监管，其他应交由市场机制发挥作用。

　　 投入巨大效果不显

　　2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，我国新一轮医药卫生体制改革正式启动。此后，各级政府加大对医疗卫生领域的投入。今年4月，卫计委新闻发言人毛群安透露，新医改推行5年来，中央政府和各级政府总投入资金达3万亿元。

　　但蓝皮书认为，财政投入的巨大，并未缓解百姓“看病难、看病贵”问题。

　　数据显示，2012年政府卫生支出金额较2008年增加了4772.04亿元，上涨了132.80%；个人卫生支出占卫生总费用的比重虽然由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出的金额看，个人卫生支出金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。

　　“这说明个人相对卫生支出的下降，不是源于个人绝对卫生支出的下降，而是源于个人绝对卫生支出的涨幅，低于政府绝对卫生支出的涨幅和社会绝对卫生支出的涨幅。”蓝皮书主编之一、中国社会科学院研究生院文学国教授表示。

　　文学国还结合CPI的变化对卫生费用进行了分析。2009年CPI下降了0.7个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出却均在上涨，卫生总费用上涨了20.7个百分点；2011年CPI上涨了5.4个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出还是处于上涨状态，卫生总费用上涨了21.5个百分点。

　　“物价的波动和卫生费用的变化不呈正相关，而且政府、社会和个人三方中任何一方卫生支出的涨幅都远远超过物价的涨幅。由此可见，物价波动对卫生支出的影响有限，不是卫生支出快速增长的主要原因。”文学国说。

　　蓝皮书由此得出结论，4年来，政府卫生支出和个人卫生支出均大幅上涨。政府对医疗卫生的巨大投入并未减轻个人的直接负担。

　　蓝皮书引用国外对中国新医改的研究报告称，“新增投入的大部分被浪费掉，流向了医院、医生、药房和制药企业，他们的收入大幅增加，但患者得到的服务和质量并没有提升”。

　　 三大问题造成困境

　　“新增投入的大部分被浪费掉，投入产出比很低，极其重要的一个原因在于当前的医药卫生体制改革中存在着被严重忽视的三大问题：药品供应体系的问题、医生不能自由执业的问题以及基层医疗机构全面行政化的问题。”蓝皮书指出。

　　蓝皮书认为，最为严重的药品供应体系问题则是由省级药品集中采购、加价率管制（顺价加价15%、零差率）和不得“二次议价”等不当价格管制政策所导致。

　　所谓“二次议价”，是医疗机构和供应商自主议价的俗称，与目前渐成趋势的在省级招标平台中标后，医疗机构为进一步降低招标价格而与供应商进行的“第二次议价”不尽等同。有专家表示，卫生部门之所以禁止“二次议价”，有可能是因为担心自主议价后，以省为单位的药品集中采购仅具有象征意义。

　　蓝皮书指出，现行省级药品集中采购仅仅确定药品进入公立医疗机构的资格和价格，并不采购药品，也不付款，这既不是采购行为，也不是招标行为，“而是行政审批行为”；加价率管制颠覆了“采购价越低、获利越多”这一正常的市场规则，让公开的价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业不得不采用“高定价、大回扣”的竞争策略，致使药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题屡禁不止；禁止“二次议价”不但没有遏制院长的腐败，反而对院长和医生的腐败形成了保护。

　　蓝皮书认为，政策目标与政策效果相反的原因在于误读了“以药补医”。“以药补医”有两种存在形式：一是“明补”，即采购价越低，获利越多的政策下，医疗机构公开获取的药品购销收益；二是“暗补”，即采购价越高，获利越多的政策下（顺价加价15%、零差率），医生暗中收取的药品回扣。“明补”与“暗补”之间存在此消彼长的关系。因此，最应该取消的是“暗补”这种非法的“以药补医”形式，应通过发挥市场机制的作用，放开“明补”，遏制“暗补”。

　　 市场作用亟待发挥

　　蓝皮书认为，未来几年的医改必须以“发挥市场在医药卫生资源配置中的决定性作用”为改革理念。

　　蓝皮书强调，政府部门在医疗产业“市场”中的角色就是“买方代表”，在这个市场中的定位就应该是“守好付费大门，鼓励卖方竞争”。政府在作为买方代表行事时，要尽量减少利用行政手段超越买方身份，直接甚至粗暴干涉卖方的竞争，削弱市场的活力。

　　“国际经验早已证明，一个能够让‘卖方’各企业充分有序合法竞争的市场，就是一个高效率的市场，其市场经济的性质不会因为买方代表是政府机构而被否定。”蓝皮书称。

　　以省级药品集中采购、加价率管制（顺价加价15%、零差率）和不得“二次议价”这3项制度为例，其设计初衷无疑是为了通过政策手段控制药价，在政策设计之时颇为注重技巧和可行性，推行之前组织了诸多业内专家反复论证，但由于没有处理好政府与市场的关系，最终事与愿违。

　　有专家建议，应取消上述3项政策。只有实施政府只管零售价（或医保支付价）并动态调整的政策，允许医疗机构和药品供应商谈判确定药品实际采购价，获取零售价与实际采购价之间的差价收益，让医疗机构的药品采购价越低、获利越多，调动医疗机构降低药品采购价的积极性，才能让公开的价格竞争机制能够正常地发挥作用，让底价供货成为最有效的竞争方式。初期可以现行中标价为零售价，运行一段时间后，即可根据经市场竞争形成的药品实际采购价对零售价进行动态调整。政府完全可以借助市场机制实现零售价的科学、合理。

　　蓝皮书还认为，放开“二次议价”可实现药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革五大利好，对老百姓、医疗机构、医生、企业和政府都是“惠而不费”的好事。   ( 本报记者  胡 芳)

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