案例1

　　患者陈某，女，27岁，163cm，65kg。妊娠24+2周。既往体健。1周前，产检尿常规：白细胞酯酶+，白细胞计数100/μl，无尿频、尿痛不适，尿培养：大肠埃希菌，药敏示：ESBL（-），头孢曲松、头孢呋辛、哌拉西林/他唑巴坦均敏感，菌落计数＞105/HP。血常规：WBC5.60×109/L，CRP6.97mg/L。诊断为妊娠期无症状菌尿，医嘱阿莫西林片250mg，po，q8h，治疗5天。停药2天后，患者出现发热，两侧腰痛，尿常规：白细胞酯酶+++，白细胞计数800/μl，血常规：WBC8.56×109/L，CRP56.3mg/L，PCT＜0.05ng/ml，尿培养还未回报，查体：肾区叩痛（+）

　　问题1：该患者产检无症状菌尿有无抗感染指征？

　　该患者为妊娠期女性，无症状菌尿是有抗感染指征的。无症状菌尿是首个确定与围产期不良结局相关的临床感染之一，妊娠期间治疗无症状菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险明显降低，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率。可选用的抗菌药物包括阿莫西林、头孢氨苄、磷霉素氨丁三醇等。

　　问题2：该患者院外阿莫西林口服剂量是否合理？

　　不合理。根据患者体重，对于体重≥50kg的患者，阿莫西林常规的给药剂量为500mg口服q6~8h，且该患者为孕妇，血容量增加，对于水溶性药物血药浓度会降低。该患者给药剂量为常规给药剂量的一半，剂量不足，易致抗感染治疗失败。

　　问题3：该患者出现发热，腰痛，脓尿及菌尿，诊断为急性肾盂肾炎，如何抗感染治疗？

　　急性肾盂肾炎，最常见的致病菌为大肠埃希菌，其次为其他革兰阴性肠杆菌，该患者发病前曾有ESBL（-）大肠埃希菌引起的无症状菌尿，故此次尿路感染的致病菌首先考虑该菌。参照药敏可选用血、尿液浓度均高的药品，起始静脉给药，病情平稳后可改为口服抗菌药序贯完成整个疗程。该患者为妊娠期女性，药物选择在参照药敏的基础上还需避免对胎儿有影响的抗菌药。β-内酰胺类抗生素，如头孢曲松、头孢他啶，FDA妊娠分级为B，可经验选用。待体温正常，尿培养转阴后，参照药敏改为口服二、三代头孢菌素完成14天的治疗疗程。

　　案例2

　　患者女，30岁，G1P0孕26周，160cm，68kg。既往有青霉素过敏性休克病史。主因“全身酸痛伴发热1天”入院。患者于入院前1天进食冰箱的剩牛肉后出现发热、寒战、全身肌肉酸痛，体温最高38.3℃，于急诊就诊，急查血培养，查WBC13.84×109/L，中性粒细胞88.5%。CRP29mg/L。经验性予厄他培南1g，qd，联合复方磺胺甲唑960mg，po，q12h抗感染治疗3天，患者体温降至正常，后血培养回报：单核细胞增多李斯特菌，药敏提示青霉素G、美罗培南、红霉素、复方磺胺甲唑敏感。确诊为单核细胞增多李斯特菌血流感染，停用厄他培南，继续予复方磺胺甲唑治疗，14天后患者好转出院。

　　问题1：根据药敏结果，该患者是否可以首选红霉素进行治疗？

　　不适宜。对于单核细胞增多李斯特菌引起的败血症，国外临床指南推荐氨苄西林或青霉素G为首选治疗药物。虽然血培养的药敏结果示红霉素敏感，但李斯特菌在宿主细胞中存活和生长，抑菌剂对其效果不佳，红霉素是抑菌剂，临床疗效不确定。

　　问题2：该孕妇既往有青霉素过敏性休克史，是否可以选用美罗培南进行治疗？

　　不适宜。美罗培南在体外对李斯特菌显示了极好的活性。但是本患者有青霉素过敏性休克史，属于速发型过敏反应，主要是由IgE介导的Ⅰ型变态反应，对于这种情况可能存在美罗培南和青霉素之间的交叉过敏反应。

　　问题3：该孕妇使用复方磺胺甲唑治疗是否适宜？

　　适宜。根据美国妇产科医师学会2015年发布的《假定接触李斯特菌孕妇的管理》这一指南，对于青霉素过敏的妊娠患者，推荐使用复方磺胺甲唑治疗。该药妊娠分级为C级，其可能影响叶酸代谢，早期妊娠期应避免使用，为避免胎儿发生黄疸，妊娠的最后1个月也应避免使用，此患者孕26周为孕中期，可以选用。

　　案例3

　　患者女，28岁，1月前足月顺产一健康男婴，产后母乳喂养，于1天前出现右侧乳房右上方位置有一包块，伴明显的疼痛红肿，自测体温37.8℃，就诊于医院门诊。门诊查血常规：WBC10.87×109/L，中性粒细胞80.1%，CRP47.4mg/L。诊断为急性乳腺炎。

　　问题1：患者出现急性乳腺炎，可能的诱因是什么？

　　患者出现的急性乳腺炎，与哺乳相关，属于哺乳期乳腺炎。哺乳期乳腺炎在母乳喂养的前三个月最为常见。由于婴儿吸吮造成乳头创伤、充血，从而乳汁排泌受阻，导致一个或多个乳管的肿胀。如果症状持续超过12~24小时，就会出现细菌性乳腺炎的情况；其特点是疼痛、红肿、发热和不适。通常有以下母乳喂养问题时，可导致乳汁分泌不畅从而继发乳腺炎。

　　（1）乳管部分堵塞，导致乳汁分泌不畅。

　　（2）乳房压力过大（例如紧身胸罩或汽车安全带）。

　　（3）乳汁分泌过多。

　　（4）不经常哺乳。

　　（5）乳头脱落或开裂。

　　（6）快速断奶。

　　（7）母亲或婴儿的疾病。

　　（8）产妇压力或过度疲劳。

　　（9）产妇营养不良。

　　正是由于细菌在分泌不畅的乳汁中生长，才导致了乳腺炎的发生。如果不及时治疗，感染可进一步加重导致局部脓肿形成，则需切开引流。哺乳期乳腺炎的危险因素包括既往乳腺炎的病史、乳腺导管堵塞、乳头破裂、乳头上使用乳膏（特别是抗真菌乳膏）以及使用吸乳器。

　　问题2：急性乳腺炎都必须要抗菌药物治疗吗？

　　并不是所有的哺乳期乳腺炎都必须要抗菌药物治疗。对于轻度的哺乳期乳腺炎治疗包括减轻疼痛和肿胀的对症治疗（如非甾体抗炎药、冷敷）和完全排空乳房［通过持续的母乳喂养、抽吸和（或）用手排空］，不需要停止哺乳。而对于感染性哺乳期乳腺炎（乳腺炎持续症状超过12~24小时，伴有发热）的治疗除了上述措施以外，则需选用抗金黄色葡萄球菌感染的抗菌药物治疗。如果在上述治疗48~72小时内症状仍没有改善，则应采用超声成像评估以确定是否存在潜在的脓肿。

　　问题3：急性哺乳期乳腺炎，选用什么抗菌药物治疗？

　　对于无甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）危险因素的轻中度感染，门诊治疗可以选择头孢氨苄（口服500mg，每天4次），对于β-内酰胺类药物过敏者，可选择克林霉素300~450mg，每日3次。对于存在MRSA感染风险的轻中度感染，可选择甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲唑（TMP/SMX，960mg，每天2次）或克林霉素300mg，口服，每日3次。TMP/SMX可用于母乳喂养至少一个月大的健康足月婴儿的女性。但是在中国，金黄色葡萄球菌对TMP/SMX和克林霉素的耐药率高，不推荐用于经验治疗。对于母乳喂养新生儿（＜1个月大）或患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的婴儿，应避免使用TMP/SMX，对于出现黄疸，早产或生病的母乳喂养婴儿的妇女也应谨慎使用TMP/SMX。在严重感染（例如血流动力学不稳定）的情况下，建议使用万古霉素进行经验性治疗（15~20mg/kg，每剂不超过2g，q8~12h）；并根据细菌培养和药敏结果及时调整方案。如微生物证据提示G-菌感染，可选用第三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗。

　　问题4：患者需要停止哺乳吗？

　　不需要。对于哺乳期乳腺炎，目前建议即使在接受抗菌药物治疗时也要继续母乳喂养，并注意哺乳方式，让乳汁及时排空，避免加重乳腺炎的症状。

　　知识点

　　1.妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响

　　（1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如喹诺酮类药物，妊娠期禁用。

　　（2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。

　　（3）药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。

　　（4）人胚胎发育中药物致畸敏感期随胎龄不同而异，可分为不敏感期、敏感期和低敏感期

　　①不敏感期：受孕后2周内（末次月经第14~28天），此期的胚胎受到致畸作用后容易发生损害，但较少发生畸形。因为此时的胚胎细胞的分化程度极低，如果致畸作用强，胚胎即死亡；如果致畸作用弱，少数细胞受损死亡，多数细胞可以代偿调整。

　　②敏感期：受孕后3~8周（末次月经的第5~10周），此期胚胎细胞增生、分化活跃，胚体形态发生复杂变化，最易受到致畸因子的干扰而发生器官形态结构畸形。主要器官畸形的最危险时期均在此期，由于胚胎各器官的分化发生时间不同，其致畸敏感期不同，如脑在受孕后的15~27天，眼在24~29天，心脏在20~29天，四肢在24~36天，生殖器在26~62天。所以，胚期是最易发生畸形的致畸敏感期。

　　③低敏感期：受孕后9~38周（末次月经第11~40周），此期胎儿生长发育快，各器官进行组织分化和功能分化，受致畸作用后也会发生畸形，但多属组织结构和功能缺陷，一般不出现器官形态畸形。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)