国家医保局成立以来，不断探索建立罕见病用药保障机制，尽可能补齐保障短板，整合全国患者需求，将“天价药”谈成“平价药”并纳入医保，大幅减轻了患者用药负担。但目前，仍有部分罕见病药物治疗年费用超过百万元。如何引导这些药品价格合理下降，实现患者可负担、企业有回报、基金可持续的多方共赢格局，成为近年来社会广泛关注的话题。通过分析影响罕见病用药定价的成本因素、价格构成及其内在逻辑，我们可以厘清罕见病用药定价高的真实原因，走出相关认知误区，合理定价，努力实现医保基金可持续、企业获得合理利润回报、罕见病患者用药可及的多方共赢。

　　罕见病用药是指用于预防、治疗、诊断罕见病的药物。罕见病发病率低、发病机制繁杂，导致罕见病用药研发难度大、市场容量小。当前，业内有观点认为罕见病用药应该定高价，因为罕见病用药的研发成本普遍远高于普通药品研发成本，并且其市场空间小，成本难以收回。但笔者研究发现，从研发成本、生产成本、教育成本、销售成本及利润率等方面来看，上述观点与实际情况有较大偏差。

罕见病用药研发成本未必更高

　　不少企业表示，罕见病用药研发难度大、流程长，导致其研发成本居高不下，但实际情况并非完全如此。有研究发现，与其他药品研发成本相比，罕见病用药的研发成本并非普遍更高。2019年，Kavisha Jayasundara和Ai an Hollis等国际知名学者对从2000年1月至2015年12月美国食品药品管理局（FDA）审批通过的罕见病用药、非罕见病用药分别随机抽取了100种药品进行同步分析，结果表明，非罕见病用药平均研发成本约为2.91亿美元，而同期罕见病用药平均研发成本约为1.66亿美元。

　　近年来，随着技术平台应用范围扩大、医药外包服务产业发展、企业融资渠道多元化，医药创新分散化的趋势越发明显，小型制药企业的突破性创新越来越多，兼并收购逐步成为大型药企获得创新产品所有权的主要方式之一。罕见病领域同样呈现出这一趋势。同时，大型药企拥有庞大的患者群体和临床资源，在临床试验设计方面有更多经验，可以通过庞大的数据资源提高研发效率。这在很大程度上降低了大型药企自研失败的风险，减轻了企业研发负担。比如，2009年默沙东以411亿美元收购美国先灵葆雅公司（SGP）后，继续推进后者派姆单抗研究项目，2014年派姆单抗成为获得FDA批准上市的首个PD-1抑制剂。成功的并购能够给企业带来源源不断的研发动力。如2009年被罗氏以468亿美元收购的美国基因泰克（Genentech），现已成为罗氏药物研发的核心动力引擎。罗氏贝伐珠单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗这三大王牌产品就是在基因泰克的助力下推出的。此外，通过企业并购还可以降低药企进入罕见病领域的门槛，如赛诺菲通过并购美国健赞公司（GENZ）而成为罕见病药物领域的研发巨头。

销量上升有望降低生产成本

　　有观点认为，罕见病患者数量少，接受治疗的患者更少，导致生产线无法跟常规药品一样进行大规模量产，生产成本较高。需要指出的是，多数罕见病用药具有患者依从性高、刚性需求大、用药周期长（多终身用药）、市场竞争少的特点，短期看患者数量有限，但长期看市场空间仍较可观。

　　一些罕见病用药纳入国家医保药品目录后，用药患者数量和依从性大幅提升，药品销量上升后，规模效应会使生产成本下降。以治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的药物诺西那生钠注射液为例，该药品2021年底进入国家医保药品目录后便实现了迅速放量，2022年1月至5月覆盖患者数超过两千人，较进目录前大幅增加。随着科技的进步，企业的生产成本也在逐步降低，例如有些需要从人体组织中提取的生物药原料现在可以通过人工合成的方式获得，生产成本显著降低。

多方力量推动降低医学教育成本

　　罕见病具有单病种发生率低、诊断率低等特点，同时我国多数医务人员缺乏罕见病相关的临床经验，难以实现及时、准确诊断。此外，一些罕见病的确诊需要较高级的检查检测设备、方法，基层医疗机构难以实现。知识储备、检测仪器的不足导致罕见病确诊认定时间长、诊断困难、误诊率高，这是影响罕见病用药市场推广的一大关键因素。

　　企业往往通过举办医学讲座、专家论坛、院内会议、学术沙龙等方式对医疗专业人员进行知识普及与宣传，这也导致企业在罕见病用药领域的医学教育成本远高于普通药品。

　　近年来随着国家对罕见病治疗日益重视，各方面投入力度不断加大，企业教育成本明显降低。2022年5月，国家卫生健康委网站发布由九部委联合印发的《关于建立健全全媒体健康科普知识发布和传播机制的指导意见》，要求建立健全全媒体健康科普知识发布和传播机制，向公众提供科学、准确的健康科普信息。同时，相关部门也积极推动建立国家和省级健康科普专家库、国家级健康科普资源库，充分发挥专家作用，通过讲座、直播等多种形式，丰富医务人员相关知识储备。由北京协和医院牵头成立的国家罕见病医疗质控中心，致力于普及罕见病诊断技术和完善罕见病患者登记与管理，以有效改善我国不同区域罕见病诊疗质量差别较大，患者误诊、漏诊率较高等问题。社会力量也发挥着越来越重要的作用。我国罕见病联盟积极开展罕见病科普与患者管理，帮助协调社会各方力量推动罕见病治疗相关政策落地实施，取得了明显成效。国家医保局自成立以来，努力解决谈判药品落地问题，谈判准入的罕见病用药落地困局明显缓解，推动医疗机构提升对相关疾病和药品的重视程度，间接降低了企业的医学教育成本。

战略购买减轻企业营销负担

　　一些医药企业通常将研发生产成本和销售成本合并在一起计算。从实际情况看，多数企业在药品营销上的花费要远超研发费用。例如，根据公开报告，2021年赛诺菲、艾伯维、武田制药在营销方面的投资均远高于在研发方面的投资，即销售成本显著高于研发成本。

　　2021年，国家医保局出台《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》，明确要求各地严格执行国家基本医疗保险药品目录，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，同时要求各地对按原程序自行增补的品种进行消化。同时，国家层面在有效整合全国需求形成巨大战略购买力的基础上，医保目录实行以质量疗效为依据的年度动态调整机制，“灵魂砍价”不断上演，“带金销售”的空间越来越小。2021年通过谈判治疗SMA诺西那生钠注射液成功进入医保目录已经充分证明，我国通过发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，以制度优势实现战略购买，能够极大地推动罕见病的知晓率和药品可及性，大幅减轻企业的营销负担，极大降低企业销售成本。

罕见病用药利润率或许更高

　　逐利性是企业的根本属性，制药企业将药品价格定在成本之上的适当水平是合理的。但是近年来也存在部分企业企图利用产品的垄断地位谋取超高的利润的情况。有研究发现，虽然罕见病用药的研发、生产、销售等总体成本较高，但罕见病制药行业的毛利率仍超过80%，远超制药行业16%的平均水平。2019年，AidanHollis博士曾对Vert ex公司拒绝进入英国国家医疗卫生服务体系（NHS）的Kalydeco和Orkambi药品进行了测算，结果表明，Vertex公司这两种药品的利润率最高估算值可达275%，利润率中间值估算值为129%。由于部分企业在宣传中只着重强调药品的高成本及其合理性，对药品定价可能存在的超高利润和巨额回报避而不谈，极大影响了公众对罕见病用药定价的正确认识。

　　罕见病用药超高定价的逻辑不完全合理。笔者认为，罕见病用药价格之所以居高不下，其关键因素并非企业经常提及的成本高和患者人群少，而主要是以下两点。

　　一是罕见病用药的稀有性促进了企业垄断地位的形成，进而带来了罕见病用药的高定价，而市场竞争的缺乏进一步加剧了高定价的持续。罕见病用药市场虽然相对较小，但还远未达到饱和，很多罕见病治疗甚至处于无药可用的状态。2018年5月，国家卫生健康委等五部门联合发布《第一批罕见病目录》，纳入121种病种，而在我国上市的治疗药品中仅涉及50多种病种。罕见病用药一旦上市，就意味着拥有充足的市场占有率和强势的定价话语权。

　　二是由于国外市场承受能力较强，国际价格体系对罕见病用药的定价普遍较高，当前全球始终未形成一个合理的降价共识和机制。

　　当前，社会各界对罕见病用药定价的认知偏差极大影响了一些药品的定价合理性。我们应该重新审视罕见病用药定价的影响因素，将利润率控制在合理的范围内，以实际行动努力实现医保基金可持续、企业获得合理利润回报和罕见病患者用药可及的共赢。（来源：《中国医疗保险》杂志）

(责任编辑：李硕)