近年来，循证医学蓬勃发展，随机、盲法、对照的中医药临床试验越来越多。然而，随着某些名优中药品种的临床研究呈现阴性结论，大家开始反思随机、对照临床试验研究中医药的优势和局限性，探讨是否还有更适合的方法，更客观、更务实地评价中医药的临床疗效。

　 　随机对照试验应有前提

　　中药真的无效吗？对于这个问题，两个逻辑悖论引发了人们的思考。一方面，随着人类疾病谱的变化，中医药对生活方式病、发病原因和机制不明的疾病，以及需要整体、终身、多靶点治疗的疾病的优势获得广泛关注。但一到微观层面，多数中药的临床评价却往往无法体现出这些优势。另一方面，中国的人均费寿比明显低于西方发达国家，即在接受的西医、西药治疗条件明显低于西方发达国家的前提下，在人均寿命方面，中国人与西方发达国家相差不大。也就是说，排除人种、环境等方面的客观原因，中医药治疗应是我国得以提高人均寿命的原因之一。

　　通过宏观层面分析，已经能明确中医药在卫生领域的作用及经济性优势，为什么到现实的微观层面，多数中药的临床评价及经济学评价却无法体现出这些优势呢？这引发了更为深度的思考：我们的评价方法正确吗？其实，由于新药临床试验研究思路的惯性，目前的药品上市后临床研究也多采用随机对照试验直接验证产品的疗效，忽视了开展随机对照试验其实是需要一定前提的，而多数已经上市的中成药并不具备直接开展随机对照试验的前提。

　　随机对照试验是实证性的临床研究，是在明确产品治疗定位、给药参数、临床意义等的情况下，验证一定参数，从而使产品获得特定的临床意义的方法。随机对照试验的设计应基于以下前提：药物治疗目的及相应的临床意义基本清晰、药物治疗范围基本清晰、药物适用病情基本清晰、药物的介入时机基本清晰、给药方案基本清晰。

　　显然，多数中药并不具备上述开展随机对照试验的前提，因为多数中药匹配的治疗学特点的临床定位不清晰，优势的治疗范围及介入时机不明确。由于缺乏基础的方案设计参数，只能根据医师的临床感受，参考西医的临床定位及判断拟订方案，造成评价结论不一定完全符合临床实际诊疗，低估产品疗效，不能完全体现产品实际治疗学特点。

　　中药临床疗效该怎么评价

　　针对同一个中药，在结合临床实际探讨产品疗效及定位时，通常会出现一部分西医认为该产品有效，临床上十分常用，而另一部分西医认为该产品是安慰剂，效果不明确的现象。究其原因在于西医临床大夫对临床意义的理解和判断不同，不同的大夫对疾病“发生-发展-转归”本身的认识存在差异，导致采用中药的时机、给药的方案（包括给药剂量、合并用药等）各异，最终导致对产品疗效的认知不一。

　　这提示我们，中药上市后研究的临床定位不能生搬硬套目前西医药的疾病分类、指导原则等文件，而是应充分考虑临床实际。现有的随机对照试验方法和标准，无法解决中药上市后临床评价所面临的问题，中医药随机对照试验的参数设计，应该是基于产品临床实际诊疗数据挖掘而来的，也需要更多的基础研究数据的支持。中药上市后临床研究的逻辑顺序应该是：真实世界临床观察性研究提出研究的主要任务-根据任务合理设计试验参数-基于任务和参数设计随机对照试验方法……循环往复。

　　随着比较效果研究思潮，真实世界研究方法和证候量表客观研究的兴起，以及循证医学时代的来临，建议部分企业可以突破临床评价的常规思路，选取具备中医药治疗特色的病种（妇科、儿科、骨科等）或某个药品为切入点，开展临床实际诊疗数据分析和挖掘，还原产品本身合理的临床定位。例如，治疗“胸痹”的处方，临床疗效评价基线是否需要刻板遵照冠心病心绞痛的诊断标准？治疗“食滞证”的处方，临床疗效评价结局是否需要完全遵照小儿功能性消化不良的诊断标准？研究者应当先明确产品在临床实际中的治疗学优势、特点及安全性风险，再开展较高水平的随机、对照试验。

　　另外，目前的中医药临床试验中大多设计了针对中医证候的疗效评价，但相关主次症的设计（指标）、量化评分的分级（权重）、整体评价的信度和效度缺乏检验。为了客观体现中药的治疗特点，提高中医证候疗效评价的客观性，建议按照量表制定评价规则，如采用德尔菲法等，建立不同病症的证候诊断和评价量表。此举既来源于大样本的中医师调研数据分析，客观遵从了中医药的特点，又采用国际通用的量表来制定研究方法，易于被接受，让中医证候指标的设计及权重、赋分更客观、更合理。     (张霄潇  郭宇博  杨洪军)

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