长期以来，我们一直把保证产品安全、有效，保障人体健康和生命安全作为对医疗产品的监管目标。但随着社会经济的发展和科学技术的进步，特别是医学诊疗新技术新产品不断被创造发明和应用，以及新疾病被发现和诊断，人们开始意识到，最大的风险不仅仅是产品或技术本身是否足够安全有效，还有面对急难重病或新的疫情来袭时的无药可救、无械可用、无计可施。如何更好地处理安全有效、质量可控与生命关怀、救治可及的关系，成为医疗器械科学监管与现代化治理的新课题。

制度设计背景及概况

从国际上看，在部分欧美国家或地区的相关法规中有同情使用制度（Compassionate use），又称扩大使用（Expanded access）或批准前使用（Pre-approval access），即对尚处于研究阶段的药物或医疗器械，在临床试验之外给予患有严重或威胁生命疾病的患者使用。这是监管部门出于人道主义关怀，从维护和促进公众健康的角度，解决危重病患者治疗手段可及性和合规性的制度。

2017年10月，中办、国办印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》提出“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病的药品医疗器械，经初步观察可能获益，符合伦理要求的，经知情同意后可在开展临床试验的机构内用于其他患者，其安全性数据可用于注册申请。”这是我国首次从制度层面提出支持“拓展性临床试验”概念。

上海市拥有丰富的临床医疗资源，患者对于在沪就医的期望值较高，医生为危重病患者提供一切救治可能性的愿望也非常强烈，许多医疗机构在药物和医疗器械临床研究和临床试验方面积累了丰富的临床经验。但同时，研究者和临床试验机构囿于医患纠纷等困扰，对实施“同情使用”的法律风险心存顾虑。为更好地救治病患，保证医疗产品的可及性和医疗行为的程序合法性，2018年，上海市将开展医疗器械拓展性临床试验试点工作纳入《上海市贯彻落实国家进一步扩大开放重大举措加快建立开放型经济新体制行动方案》（即“上海扩大开放100条”）中，并列入2019年上海市政府重点工作。2019年，上海市药品监督管理局在开展大量调研和访谈的基础上，根据国家药品监督管理局2019年8月发布的《医疗器械拓展性临床试验管理规定（征求意见稿）》，结合上海市实际，制定并联合上海市卫健委印发了《上海市试点开展医疗器械拓展性临床试验的实施意见》（以下简称《上海试点实施意见》），首次从制度层面规定了开展医疗器械拓展性临床试验的具体操作路径。

试点案例情况

张女士，头晕10月余，2019年4月在当地医院接受DSA造影检查，诊断患椎动脉重度狭窄，靶病变狭窄率为50%，经药物治疗半年余，不仅未见好转，狭窄情况进一步加剧。2019年11月来上海某三甲医院治疗，入院时病变狭窄率已达90%，血管几乎闭塞，脑卒中风险极高，面临生命危险。考虑到传统药物治疗和外科手术治疗效果不佳，主治医师建议立即采取血管内介入治疗，同时，他想到一款曾由他作为主要研究者在该院开展过临床试验的医疗器械----“椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统”。该药物洗脱支架，已进入我国创新医疗器械特别审查程序，当时已完成临床试验，正在注册审评过程中。数据显示，术后即刻支架植入成功率为86.1%，术后6个月支架内再狭窄占比3.7%。然而，按照现行《医疗器械监督管理条例》等相关法规规定，患者不能使用未经依法注册的医疗器械。

在制度支持下，张女士的疾病治疗得到了很好的解决。张女士的主治医师具有20余年脑血管病的治疗和研究经验，曾作为主要研究者参与多项医疗器械临床试验。经该院伦理委员会审查，张女士病情符合《上海试点实施意见》中“患有危及生命且尚无有效治疗手段的疾病，且无法通过已开展的临床试验入组”的情形，试验用器械“椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统”符合“已有临床试验观察可能使受试者获益，尚无有效替代且尚未批准上市”的要求。伦理委员会经研究，同意将张女士作为受试者纳入医疗器械拓展性临床试验。经过患者、申办者、研究者和医疗机构四方协议，以及完善试验方案、准备相关器材、落实知情告知、投保相关责任保险和一系列试验前准备工作，并经试验方案报备后，医院对张女士实施了经皮椎动脉药物支架置入术。支架植入后，患者椎动脉最狭窄处残余管径从术前的0.2mm 、狭窄程度90%，改善到术后2.5mm，残余狭窄程度小于10%。三天后患者出院。这是我国首例在制度框架下实施的医疗器械拓展性临床试验案例。按照试验方案，经术后一个月、三个月随访，目前患者恢复情况良好，后续将继续随访观察。

相关思考

2020年3月20日，国家药监局联合国家卫健委发布《医疗器械拓展性临床试验管理规定(试行)》（以下简称《管理规定》），标志着我国境内医疗器械拓展性临床试验有了顶层制度设计，这是进一步深化医疗器械审评审批制度改革的有益探索，既为临床急需的危重病患者提供了一条人道主义救治的获益路径，也为探索医疗器械同情使用的可及性提供了制度保障。《上海试点实施意见》遵循了《管理规定》的程序和要求，进一步细化了各方权责和具体备案流程，并提出探索建立保险或基金机制以及对相关项目申请予以优先审批的鼓励措施，进一步丰富了医疗器械拓展性临床试验的操作性。同时，随着制度试行的深入，相关政策设计还可进一步完善和优化。

（一）关于拓展性临床试验的限定范围

根据目前的规定，拓展性临床试验仅限于“危及生命且尚无有效治疗手段的疾病”。但在前期调研和访谈中，大部分临床医生认为，上述情形的受众面较窄，使可能获益范围受到局限。结合国外的情况来看，如日本的拓展性临床试验适用范围，包括罹患致命疾病或严重妨碍日常生活的疾病。我们认为，医疗器械不仅有治疗、预防和诊断的临床作用，还有对疾病的缓解，对生理过程的替代和调节，以及对生命的支持和维持等作用。结合医疗器械的临床作用特点，笔者建议，可进一步考虑增加“严重妨碍日常生活或影响生存质量”（如重度感音神经性耳聋、角膜病失明、高位截瘫或下半身截瘫）等情形，让更多的患者可以得到医疗器械的人道主义救治。

（二）关于拓展性临床试验的公示

拓展性临床试验属于医疗器械临床试验的一种特殊情形，试验用产品处于上市前研究阶段，临床研究相关信息既涉及申办者的技术和商业秘密，也涉及受试者隐私，如何在保护各方利益的基础上落实好信息公示制度，还需不断探索。

（三）关于对申办者的激励政策

实施医疗器械拓展性临床试验的关键，是围绕临床急需救治的获益与风险，协调处理好患者、研究者、申办者和临床试验机构四方面的利益关系。但在此过程中，申办者承担着免费提供受试产品、支付试验相关费用和购买保险等负担，并承担产品使用风险。如果没有相当获益，申办者参与拓展性临床试验的积极性会受到影响。因此，可通过探索建立保险或基金等补偿机制，减轻申办者的经济负担，同时考虑对该试验临床项目的涉及注册申请，给予注册审评加速的鼓励政策，并借鉴临床真实世界数据用于产品注册和监管决策的实践，进一步提高申办者参与的积极性。

（作者单位：上海市药品监督管理局医疗器械注册处）

(责任编辑：刘悦)