结直肠癌早期诊断能有效提升患者的生存率。结直肠镜检查结合病理活检是结直肠癌确诊的“金标准”，但因其属于有创检测，在临床应用中存在局限性。因此，建立无创的早期诊断方法具有临床价值，是对传统检测方法的有效补充。

当前，国内外已有多款基因甲基化诊断试剂获批上市，临床试验是验证其风险获益的核心环节。梳理基因甲基化检测产品临床试验评价要点，有助于保障产品科学、安全地应用于临床。

早期诊断具有临床价值

我国结直肠癌发病率高，多数患者在确诊时已进展至中晚期，晚期结直肠癌病死率高，严重危害公众健康。研究表明，对结直肠癌进行早期检测，能够有效预防结直肠癌的发生，降低结直肠癌的病死率。多数早期结直肠癌可以治愈,5年生存率可以达到90%；而晚期结直肠癌的生存率则不足10%。

世界主要发达国家和地区均已将结直肠肿瘤早诊筛查作为基本公共卫生服务。近年来，国家卫生健康委以结直肠癌等高发癌症筛查和早诊早治为切入点，出台了一系列诊疗规范和方案，推进癌症防控关口前移，促进癌症早预防、早筛查、早发现、早治疗。

多个生物标志物已被发现

临床常用的粪便隐血试验（FOBT）/粪便免疫化学试验（FIT），受限于灵敏性和特异性不足，在结直肠癌早期筛查中应用有限。而结直肠镜检查联合病理活检虽诊断准确度较高，但过程复杂耗时，且具有侵入性，存在出血、穿孔风险，导致患者依从性差，不利于早期诊断。

近年来，非侵入性诊断方法快速发展，检测粪便或血液中与结直肠癌相关的生物标志物，成为传统检测方法的重要补充，尤其适用于结直肠镜依从性差的患者。

其中，异常DNA甲基化作为表观遗传类生物标志物，因发生于癌症早期、具有癌症特异性和生物稳定性，且在体液中可及性强，成为肿瘤早期检测的研究热点。目前，已发现多个与结直肠癌高度相关的基因甲基化位点，包括SDC2、Septin9、BMP3、NDRG4等。随着肿瘤液体活检技术的兴起，通过在血液样本中检测循环肿瘤DNA(ctDNA)，即可获得患者体内肿瘤突变基因信息；同时，由于肠道细胞容易脱落至肠腔，而结直肠肿瘤细胞分裂速度较快且对基底膜黏附性降低，会持续脱落至粪便中，检测血液样本或粪便样本中DNA甲基化成为结直肠癌无创检测的主要手段。

临床评价重点关注三方面

目前，国家药监局和美国食品药品管理局（FDA）已批准多款基因甲基化试剂。获批产品的基因甲基化位点主要为Septin9、SDC2等，多为单靶点或多靶点联合检测试剂盒。在我国，此类产品按第三类体外诊断试剂管理，其风险收益需通过临床试验严格验证。对此类产品临床试验评价，需要注意以下几个方面。

产品预期用途和入组要求

此类产品按预期用途可分为辅助诊断类和筛查类，两者入组方式差异显著。

辅助诊断类产品的预期用途限定为需进行结肠镜检查但因主观或客观原因不愿/不能接受的患者，不可用于人群筛查。其临床试验可采用回顾性富集入组，纳入不同分期结直肠癌患者和疑似结直肠癌患者，如获批的人类SDC2基因甲基化检测试剂盒（荧光PCR法），回顾性入组有效病例1213例，其中结直肠癌病例374例、非结直肠癌病例839例。

筛查类产品的预期用途包括平均风险人群（40～74岁，无症状、无高危因素）筛查和高危人群（40～74岁，粪便隐血试验阳性、问卷风险评估阳性或有家族史等）“精筛”，阳性患者需进一步行结肠镜检查。此类产品性能要求更高，目前国内外获批的产品均为FIT-DNA联合检测试剂盒，无单独基因甲基化筛查产品。其临床试验筛查性能验证需采用前瞻性入组，如获批的KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒，前瞻性随机入组4245例结直肠癌高危受试者。

临床试验设计要求

辅助诊断类产品的临床试验需分三部分开展：一是通过与结直肠癌诊断参考标准比较，验证产品辅助诊断临床性能；二是通过与已上市产品或实验室参考方法比较，验证对所有被测标志物的检测性能；三是对于尚无同类产品上市的产品，需评价手术前后基因甲基化水平检测性能。其中，针对第一部分，为了充分评价产品的灵敏度和特异性，应纳入不同分期的结直肠癌患者，特别是应纳入一定例数的进展期腺瘤和早期结直肠癌患者样本，还应纳入一定数量的消化道肿瘤患者样本、非消化道肿瘤患者样本及临床常见的消化道良性疾病患者样本。具体要求建议参考《结直肠癌相关基因甲基化检测试剂盒临床试验注册审查指导原则》。

筛查类产品需在以上临床试验的基础上重点增加产品筛查性能的验证，采用试验用体外诊断试剂对结直肠癌高风险人群进行筛查，以结肠镜和/或病理检查结果为“金标准”，评价本产品筛查的灵敏度、特异度和阴性预测值等指标。

需要注意的是，如产品涵盖新基因甲基化位点，在进行临床试验时，需重点考虑选择新基因甲基化位点的临床意义，应有充分的证据证明该基因位点与结直肠癌发生发展具有直接的关系。对于多靶点联合检测产品，应充分论证多靶点组合的临床意义，对于其阳性判断值的设置应科学合理。

临床评价指标要求

辅助诊断类产品的临床评价指标，主要与已上市同类产品或临床“金标准”比对，评价灵敏度、特异度及阴性/阳性符合率；目前，获批试剂灵敏度约85%、特异度超90%。筛查类产品的临床评价指标，除评价灵敏度、特异度外，还需系统评价阳性预测值和阴性预测值。

尽管基因甲基化检测具有无创检测的优点，但由于通过无创方法获取体液和粪便中脱落细胞的DNA样本量含量往往比较低，分离纯化存在难度，且正常细胞来源的DNA还会对检测结果造成干扰，因此该方法的检测灵敏度可能不高。同时，相关基因甲基化在结直肠癌发生发展中的机制尚未明确，需要补充短期或长期随访数据及其他临床证据以验证该基因甲基化与结直肠癌的关系。因此，此类产品有其限定的预期用途，并不适用于愿意并能够接受结直肠癌相关诊疗指南推荐的常规筛查试验，如结直肠镜检测或组织病理活检的患者。企业在开发这类产品时，应明确产品的临床定位，并根据产品的临床定位针对性地开展临床试验。

（作者：国家药监局医疗器械技术审评检查大湾区分中心 刘茉莉 王辉）

(责任编辑：刘鹤)