缓和医疗是指对于不能治愈的晚期慢性疾病（如恶性肿瘤）在不影响疗效的前提下，尊重患者及其家属的意愿，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状，改善其生活质量的疗法。该疗法注重对于患者的“身、心、灵”进行综合治疗而不是仅仅针对疾病本身。

国际公认的严重影响疾病晚期及终末期患者生活质量的常见18种症状中，“疼痛”一直稳居首位。目前，国际上对于缓和医疗疼痛治疗领域关于阿片类麻醉性止痛药消耗量的评估，是作为缓和医疗基本止痛药物合理供给和可及性的主要评价指标。

最初，世界卫生组织（WHO）将一个国家的吗啡消耗总量以及人均吗啡量，作为反映该国或地区癌痛患者是否得到基本止痛药物合理供给和可及性的重要评价指标之一。而后，国际上评价一个国家或地区疼痛治疗的可及性，提出了另一个基本的标准，即至少涉及不同剂型的5类麻醉性止痛药的供给：吗啡口服即释片（IR）、吗啡口服缓释片（CR）和吗啡注射液（INJ）、羟考酮口服即释剂（IR）、芬太尼透皮贴剂（TD）、可待因口服即释片（IR）和美沙酮口服液。5类麻醉性止痛药共7个品种是缓和医疗合理止痛治疗的基本药物。为此，国际麻醉药品管理局认为，除吗啡外，同时计算其他常用麻醉性止痛药的等效吗啡人均医用消耗量，可以更客观地反映一个国家或地区的疼痛治疗实际状况。只是各国等效吗啡药物的选取，通常采用各国向国际麻醉药品管理局报告的数据，但各国临床常用的药物品种和应用目标人群不一，因此国际间比较就存在一定的问题。

我国吗啡消耗总量、人均吗啡量和人均等效吗啡量

我国的吗啡年消耗量已经从20世纪80年代的不足10kg，逐步增长到1737kg。人均吗啡消耗量从1990年的几乎为零逐步增长到2016年的1.26mg/人（图1）。其中2014-2016年，全国人均吗啡消耗量分别为1.07mg、1.21mg和1.26mg。无论从缓和医疗的角度，还是从疼痛治疗（尤其是癌痛治疗）来看，在相关领域医务人员的协同努力下，我国止痛药物治疗有了很大的进步，但地区差异明显。

图1 中国吗啡医用消耗量（kg/年）

2014-2016年，全国二三级医院市场的吗啡总量分别为1254kg、1212kg和1242kg，在全国吗啡医疗消耗总量的占比分别为86%、73%和72%；市场等效吗啡总量分别为3201kg、3487kg、3720kg。这与国际数据报道基本一致：2014年中国的阿片等效吗啡量为7298kg，扣除美沙酮药量后为3634kg（在我国，美沙酮主要用于戒毒治疗，故未取之）；2015年为9691kg，未扣除美沙酮。对应的人均等效吗啡量为2.34mg（国际数据为2.66mg）、2.54mg（国际数据为7.05mg，其中含相当数量的美沙酮）和2.69mg。由此可见，我国阿片类麻醉性止痛药的应用范围主要分布在二三级医院，这与我国麻醉性药品管理制度是一致的。

我国城市和地区的人均吗啡消耗量，受到区域人口数、不同地区用药习惯、其他阿片类新药可及性、药品企业地点分布、社会经济发展和医疗保障水平的影响。因此，人均吗啡医用消耗量只能间接提示缓和医疗的开展状况；而人均等效吗啡量指标明显优于人均吗啡量，更能客观反映疼痛治疗及缓和医疗的实际推广情形（表1、图2、图3）。

表1 2016年中国四城市和分地区的吗啡总量和等效吗啡总量、人均吗啡量和人均等效吗啡量

图2 2016年中国四城市和分地区的人均吗啡量（mg/人）

图3 2016年中国四城市和分地区的人均等效吗啡量（mg/人）

我国阿片类药物的品种和剂型匹配的可及性

国际上评价一个国家或地区疼痛治疗的可及性能否满足缓和医疗基本需求的另一个基本标准，即至少涉及5类麻醉性止痛药共7个品种的供给是否满足公众基本需求，能否达到药物合理供给的基本剂型匹配标准。

我国二三级医院市场供给麻醉性止痛药的品种和剂型如表2和表3，符合国际基本匹配标准。但需要注意的是，美沙酮在我国主要用于戒毒替代治疗，而可待因主要用于呼吸系统镇咳治疗，二者并未广泛应用于缓和医疗的疼痛治疗领域。

表2 全国二三级医院吗啡类药品消耗总量（kg）与销售金额（百万元）

表3 全国二三级医院其他阿片类药品消耗总量（kg）与销售金额（百万元）

尽管我国可获得的止痛药物品种和剂型达到国际标准，但这些药品基本分布在三级医院，二级医院不多，一级医院基本没有（除了上海）。其与我国离世者的需求分布特征，国际缓和医疗发展趋势以及我国卫生行政部门目前提出要在社区医疗机构、医养结合机构推广缓和医疗的要求均不匹配。因此，如何在社区医疗机构、医养结合机构以及家庭病床等保障缓和医疗基本止痛药物的供给并对其进行有效管控，成为当下我国缓和医疗开展的最重要问题。

从缓和医疗需求角度来看，我国居民以居家离世为主，占比73%；医疗机构救治离世的比例为22%；养老服务机构仅约占1%。城乡相比，近80%的农村居民离世于家中，医疗机构救治离世仅占15.8%；近60%的城市居民离世于家中，医疗机构救治离世占34%。其中，有73%的癌症患者离世于家中；仅有26%的癌症患者离世于医疗机构；而在养老服务机构离世的不足0.5%。结合我国麻醉性止痛药物的供给分布，目前在我国开展缓和医疗，最突出的问题是如何在社区基层医疗机构（公立与民营）、医养结合机构以及社区和居家养老（家庭病床）的符合缓和医疗指征的广大患者中，尤其是老年癌症患者中，推广基本止痛药物的合理应用。这涉及社区缓和医疗基本药物目录的制订、吗啡类药品管理体制和政策的衔接、三级医院专家对基层医疗机构的带、帮、教等（包括“互联网+医疗”），以及保障和支付机制的广泛覆盖等一系列问题，这些问题有待进一步研究和解决。（作者单位：中国健康传媒集团 中国医药科技出版社）  

本文数据来源于艾美仕公司麻醉性止痛药品数据库（IMS Health，现为艾昆玮），其中，中国数据来源于≥100张床位的9454家医院总体进行样本设计（样本覆盖255个地级以上城市，三级医院占比均在25%以上）

(责任编辑：刘思慧)